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脑挫裂伤
主诉 病史
【一般资料】 男性,5岁 【主诉】 头疼5小时 【现病史】 患儿家属诉患儿于2016年06月27日中午12时左右，在幼儿园内被小朋友从上铺推下，头部摔伤，伤后出现头痛症状、哭闹，无昏迷，无明显恶心呕吐，老师告知家属，在家人陪同下来我院就诊，门诊行头部CT检查，以“脑挫裂伤?”收入我科系统治疗。 【既往史】 2年前于红旗医院行左侧鞘膜积液手术。高蛋白过敏。否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤输血史，免疫按种按计划进行。
查体 辅查
【查体】 T:36.2℃,P:86次/分,R:22次/分。查体:体温:36.2C.脉搏。86次1分，呼吸:22次/分，意识清楚，语言切题，视物清楚，眼球运动自如。双侧瞳孔等大，同圆，左右2.0:2.0，对光反射灵敏，耳鼻未见流液，右枕顶部肿胀，压痛(+)，四肢肌力肌张力正常，颈无抵抗、克氏布氏征均-)，双下肢巴宾斯基征均(-)， 【辅助检查】 门诊头部C示:右颞枕部颅板下类圆形高密度影，右枕顶部皮下血肿，必要时进一步检查及复查。
诊断 处理
【初步诊断】 1.脑挫裂伤? 【鉴别诊断】 与硬膜外血肿相鉴别。多为直接暴力伤，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1-2天内发生。CT检查有助诊断，2与高血压性脑出血相监别，也可以出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏难、失语等。CT和DSA检查可以鉴别。 【诊治经过】 1.脑外科入院常规。2.二级护理。3.卧床，头高15度。4.完善相关检查、检验。5.营养脑神经药物对症治疗。6.请上级医生的指导进步诊疗。
随访 讨论
【分析总结】 1.头部外伤史明确。2.头痛症状逐渐加重。3.头部CT所见
发布于 18-11-13 12:19
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