主诉 病史

  患者男性，40岁，公务员。因“反应迟钝、记忆力下降20d余”收入复旦大学附属华山医院(我院)神经内科。患者于2015年8月22日起逐渐出现反应迟钝，近事记忆力减退，答非所问，无法准确完成家人的指令，淡漠少语。2015年8月26日上述症状加重，远、近记忆力均明显下降，外出后找不到家门，且出现傻笑，不穿外衣等异常行为，给家人打电话时提及头痛，但性质不详。2015年8月27日于外院就诊，头颅MRI提示双侧丘脑对称病变，予奥拉西坦等药物治疗10d，上述症状无明显改善。2015年9月7日拟“双侧丘脑病变”原因待查收入我院。患者自起病以来无发热、肢体抽搐、呕吐、视物成双等，夜眠可，大小便正常，体重无明显下降。既往史 否认手术外伤史；否认肝炎、结核等传染病史；否认疫水疫区及有毒有害物接触史；否认有家族类似病史；否认既往皮疹、关节疼痛病史；否认吸毒、吸烟史。有饮酒史10年，多为白酒，平均50-100g·d-1；否认冶游史。神经系统体格检查 嗜睡，易唤醒，反应迟钝，近事记忆力及计算力减退，理解判断力下将，定时定向障碍，情绪易激惹。简易智能状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)：15分，视力视野粗测正常。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。眼球各向活动好，无眼球震颤。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，四肢肌力5级，肌张力无明显增减，四肢腱反射(+++)，双侧Babinski、Chaddock、Hoffmann征均(-)。四肢深浅感觉无明显异常。双侧指鼻、轮替和跟-膝-胫试验均完成可。实验室检查 血常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能及甲状腺自身抗体均未见明显异常。血清水溶性及脂溶性维生素、叶酸水平正常。肿瘤相关抗原：CA153、CA199、CA724、NSE、CEA 、PSA均正常。HIV、梅毒抗体初筛试验及梅毒螺旋体抗体均(-)。ANA：1:320(颗粒型)，余ENA、ANCA、dsDNA、抗线粒体抗体均未见明显异常。血清AQP4抗体(-)。脑脊液检查：压力>300 mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，白细胞1×106/L，潘氏试验(+)，血糖3.3mmol·L-1(同步血糖4.8mmol·L-1)，氯121mmol·L-1，蛋白1246 mg·L-1，送检未见肿瘤脱落细胞。辅助检查 脑电图检查：正常。2015年8月28日胸部CT平扫未见明显异常。2015年8月27日MRI平扫：双侧丘脑肿胀，内见异常信号，T1呈低信号，T2W呈高信号，Flair呈高信号，DWI部分信号稍高；周围可见少许水肿区。头颅MRA未见明显异常，磁敏感成像(SWI)示双侧丘脑微出血灶(图1)。2015年8月28日MRI增强示双侧丘脑异常信号伴不均匀强化；MR静脉成像(magnetic resonance venography, MRV)示窦汇及直窦显影差(图1)。DSA示直窦未见显影(图2)。（图1：A-D示头颅MRI可见双侧丘脑肿胀伴异常信号，T1呈低信号，T2W呈高信号，DWI部分信号稍高，增强后可见不均匀强化；E示头颅SWI可见双侧丘脑微出血灶；F示头颅MRV示窦汇及直窦显影差）（图2：DSA动脉期示天幕区动静脉直接交通，供血动脉为左侧脑膜后动脉，左侧脑膜中动脉，向基底静脉逆流，直窦未显影，考虑血栓形成，实质期：未见异常染色。静脉期：诸静脉通过海绵窦引流，天幕区可见硬脑膜动静脉瘘[箭头所指]）病史特点和定位诊断病史特点 患者为中年男性，急性起病，临床以高级认知功能减退为主要表现：反应迟钝、记忆力下降及理解判断力下降，影像学显示双侧丘脑对称性病变，入院后评估MMSE15分(主要在定向力、计算力、回忆能力项目失分)。定位诊断 患者有反应迟钝、近期记忆力及计算力减退、理解判断力下降、定向障碍，伴情绪不稳定、易激惹、嗜睡，临床上多为高级皮质弥漫或多发病变，但皮质下多发病变或双侧丘脑病变亦不能除外。结合头颅MRI所见，双侧丘脑病变定位诊断明确。定性鉴别诊断患者为中年男性，急性起病，头颅MRI示双侧丘脑对称异常信号，其定性鉴别诊断内容如下(表1)。原发性肿瘤1. 原发性双侧丘脑胶质瘤(primary bilateral thalamic glioma)：原发性双侧丘脑胶质瘤在儿童及成人中均可发病，是罕见的特异性累及双侧丘脑的肿瘤，典型表现为行为异常，从性格改变发展为痴呆。CT和MRI可见双侧丘脑对称性增大，脑水肿取决于占位效应的程度。T2高信号，T1等信号，增强后不强化，弥散不受限，MRS可见胆碱峰增高。结合本病例起病过程急，SWI呈现多发微出血以及MRV提示直窦和窦汇不显影，故考虑该诊断可能性不大。2. 原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma)：病灶最常见为中线部位结节样病灶，分布于脑白质或胼胝体及邻近区，其次为基底节深部中央灰质或丘脑、下丘脑、后颅凹、脊髓。头颅MRI病灶呈T1WI低信号，T2WI等或高信号，周围常伴水肿。肿瘤可浸润对侧大脑或小脑半球，部分病灶与周围组织界限不清，增强后可以呈现团块状、结节样、厚薄不均的环状和斑片状强化。但本病例起病急，病灶增强方式不符合原发性中枢神经系统淋巴瘤特点。代谢或遗传性疾病1. 渗透性髓鞘溶解症(osmotic myelinolysis)：脑桥髓鞘溶解症及脑桥外髓鞘溶解症分别指脑桥及脑桥外结构脱髓鞘综合征，与电解质失衡(低钠血症纠正过快)、慢性酗酒、营养不良及器官移植有关。临床表现包括痉挛性偏瘫、假性球麻痹、意识水平降低、昏迷等。病灶在MRI的分布情况与少突胶质细胞分布情况相一致，包括脑桥中央、丘脑、壳核、外侧膝状体体部以及其他脑桥外结构的T2高信号及T1低信号。疾病早期阶段DWI可见弥散受限，但非特异性。血钠的连续检测也有利于诊断。本病例无电解质失衡病史，故不考虑该病。2. Wernicke脑病(Wernicke encephalopathy)：该病主要与维生素B1缺乏，如慢性乙醇中毒、胃肠或血液学肿瘤、长期血液透析、肠梗阻、妊娠剧吐、长期肠外营养等有关。MRI可见内侧丘脑、导水管周围区、乳头体、终板对称性T2延长。受累区可见到点状出血、弥散受限及强化现象。本病例MRI除丘脑病变外其他部位无异常，无胃肠道慢性疾病史，且实验室检查维生素B1水平正常，故不考虑该病。3. Fabry病(Fabry disease)：是X联锁的鞘糖脂代谢障碍性疾病，因α-半乳糖甘酵素的基因发生缺陷，导致鞘糖脂沉积于血管内皮、外皮、平滑肌细胞、心脏及脑组织等，进而引起多系统病变。MRI可见深部灰白质T2高信号，丘脑枕核可见T1高信号T2低信号。本病例影像学表现不符合Fabry病，无家族遗传病史，无心脏等其他器官病变，故排除。4. Fahr病(双侧苍白球-纹状体-齿状核钙化)：影像学可见特征性的双侧基底节、丘脑、小脑齿状核及大脑皮质下白质区对称性钙质沉着。本病例头颅CT未见双侧丘脑钙质沉积，故可排除。5. Wilson’s病(肝豆状核变性)：为常染色体隐性遗传的铜蓝蛋白缺乏引起铜沉积代谢障碍疾病，临床上慢性进展，影响肝、脑及其他组织。MRI可见壳核、苍白球、尾状核、丘脑、大脑皮质、皮质下、中脑、脑桥、小脑蚓部、齿状核T1及T2延长。本病例发病年龄晚，起病快，影像学检测结果亦不支持Wilson’s病。6. Leigh病(亚急性坏死性脑脊髓病)：是呼吸链中三磷酸腺苷产生障碍的线粒体病，属于常染色体遗传病。MR可见对称性基底节、导水管周围、大脑脚T2延长。急性期可有弥散受限。MRS可见基底节区高乳酸峰、低NAA峰及高Cho峰，血清及脑脊液中乳酸值升高有助于诊断。本病例诊断依据不足。感染性疾病1. 黄病毒脑炎(flavivirus encephalitis)：黄病毒感染可引起对称性深灰质结构受累。典型临床表现：前驱症状为发热、寒颤、头痛、皮疹、疼痛，随后出现神经系统症状如运动障碍、肌张力障碍、震颤、流涎、构音障碍、意识状态改变、抽搐及昏迷。血清学诊断依赖于血清及脑脊液中抗体检测。MRI可见乙型脑炎时的T2高信号，典型者累及双侧丘脑后内侧。也可见病灶内出血及弥散受限。也可累及基底节、黑质、红核、脑桥、海马、大脑皮质及小脑。日本脑炎及墨累河谷热更多累及丘脑，而西尼罗热主要累及双侧丘脑、尾状核及豆状核。本病例无发热、皮疹等前驱症状，脑脊液细胞数正常，故暂不考虑该疾病。2. 克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease)：是由朊蛋白引起可传播性、致死性神经变性疾病。临床表现为快速进展性痴呆、肌阵挛、多灶性神经功能障碍。脑电图检查可见周期性尖波或棘波，脑脊液可见14-3-3蛋白。双侧丘脑、壳核、尾状核、中脑导水管周围灰质受累区可呈T2高信号，影像学可发现脑萎缩，枕叶皮质区及白质对称性T2高信号。变异型与牛海绵状脑病(疯牛病)有关，典型受累区为双侧丘脑枕核。本病例脑电图正常，影像学表现未见皮质及丘脑枕核典型病灶，病情在治疗后出现部分好转，不支持该病。自身免疫相关性炎症视神经脊髓炎(neuromyelitis optical)可出现颅内病变，典型者位于颅内中线结构，四脑室底部、中脑导水管周围及丘脑，下丘脑受累较为特征，双侧对称性丘脑病变为首次发作者可见于文献报道。但本例患者AQP4抗体(- )，也无视神经及脊髓损害，故不考虑视神经脊髓炎。脑卒中1. 颅内静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis