主诉 病史

主诉：反复右上腹痛伴寒战发热1年余。现病史：患者1年前无明显诱因出现上腹痛，剧烈，伴寒战发热，不能耐受，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，一年来间断发作，入院前3天腹痛再次发作，向背部放射，伴呕吐呕吐物为胃内容物，当地医院CT检查示：“胆总管结石”。为进一步治疗收入我科。既往无特殊。

查体 辅查

患者老年男性，86岁，一般情况尚可，步行入科。一般查体无特殊。专科查体：腹平软，未见肠型及异常蠕动波，中上腹深压痛及反跳痛明显，下腹部无压痛及反跳痛，莫菲氏征(一)。CT如下：

诊断 处理

入院后积极完善辅助检查，腹部CT检查示：“急性胰腺炎、胆总管结石”。心电图检查示：“窦性心律、房性早搏”、胸部CT检查示：“肺炎、双侧胸腔积液”。处理如下：患者胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管多发结石，考虑到患者的年龄与体质因素，我们为患者制定两套“双镜”联合手术方案：1.十二指肠镜+腹腔镜序贯性微创治疗方案：既先行十二指肠镜治疗（ERCP）治疗胆总管结石、再行腹腔镜胆囊切除术。2.腹腔镜+胆道镜手术方案。考虑到患者胆总管多发结石且患者高龄，行十二指肠镜取胆总管结石需行十二指肠乳头大扩张并行碎石后方能将结石完全取出，该方案序贯性治疗两次麻醉风险且因十二指肠乳头破坏，以后结石复发率高，最终决定在全麻下为患者实施腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+腹腔粘连松解+肠粘连松解术，一次性解决患者胆囊及胆总管结石问题，且降低患者术后胆总管结石复发率，术后患者恢复良好！

随访 讨论

随访讨论：在临床工作中，我们常常遇到许多同样诊断为：胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石伴急性胆管炎的患者。在制定治疗方案时，我们必须从患者实际病情出发，遵循规范化胆道微创手术治疗原则，选择不同方案进行手术，才能取得最佳治疗效果。这就是个体化差异原则：同样的疾病，从患者本身出发，制定全面的治疗方案，择优治疗！