主诉 病史

男 78岁， 主诉：反复右上腹疼痛伴恶心、呕吐12年，再发并有加重1月。 现病史:患者自2006年开始无明显诱因出现右上腹阵发性隐痛，有肩背部放射痛，起病急，伴恶心、呕吐，无咳嗽、心悸、反酸、腹泻，程度中等，难耐受，不可自行缓解，需静脉输液抗感染治疗方可缓解，在当地医院就诊，行B超发现胆囊结石、胆囊炎，其后约每一年发作一次，程度无变化，本次患者于2018年10月1日再发无明显诱因出现右上腹阵发性疼痛，有肩背部放射痛，起病急，伴恶心、呕吐，程度较剧，难耐受，当地医院行CT发现"肝内胆管结石，胆囊结石并胆囊炎"予抗感染治疗后缓解。为求进一步诊疗来我院,以诊断“肝内胆管结石,胆囊结石、胆囊炎”，收到我科住院治疗。患者自发病以来，精神较好，饮食、睡眠较好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：1993年10月因上消化道穿孔，行胃大部切除术。2014年7月因车祸在河北省第二人民医院行剖腹探查肝脾修补术。

查体 辅查

查体：体温：36.7℃，脉搏：89次/分，呼吸：20次/分，血压：114/78mmHg。老年男性，一般情况良好，全身皮肤粘膜无黄染，双瞳孔等大等圆，舌居中，颈软，气管居中，双侧甲状腺质韧，未触及结节，胸壁无异常，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，听诊未闻及干湿性啰音，心脏听诊，律齐，P：89次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见专科所见，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科所见：腹平坦，右侧肋缘下见陈旧性手术疤痕呈反L型，长约35cm，无胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹肌柔软，剑突下轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，McBurney点无压痛，双侧腰背部无抬举痛，全腹未扪及包块，肝、脾肋下未及；脾、双肾区无叩击痛，肝区叩痛阳性,移动性浊音阴性。无胃振水音，听诊肠鸣音未见异常。辅助检查： 血常规、尿常规、大便常规阴性。凝血功能正常。乙肝阴性。 肝肾功能：正常。 C12：阴性。 心电图：正常 胸片：正常 B超：左肝萎缩 肝内外胆管多发结石胆囊测值小 考虑 胆囊萎缩？以上 建议进一步检查 CT：肝总管末端结石、左肝内胆管多发结节并胆管扩张，胆管炎，左肝外叶明显萎陷 胆囊炎 MRI：左肝内胆管、肝门部胆管汇合区多发结石并胆管扩张，胆管炎，左肝外叶明显萎陷 胆囊炎 。

诊断 处理

入院 诊断：肝胆管结石：部位:左肝、肝总管结石。处理：入院后积极完善辅助检查，拟定于2018年10月9日上午9时全麻下手术治疗。手术方式：腹腔镜胆囊切除，胆道探查，左半肝切除，胆道镜下钬激光碎石取石术。手术如期进行，术中见腹腔粘连较重，腹腔镜下松解粘连，充分解剖显露出胆囊，胆总管，肝左三角韧带，第一二肝门，腹腔镜下切除胆囊，切开胆总管，胆道下取石，钬激光碎石取石。留置肝门阻断带，切除在半肝，取出标本，留置T管，腹引管。手术顺利，术中出血约150mL，术毕安返病房。

随访 讨论

随访：1、术后第1~3天，给予胃肠减压，非胃肠道营养(卡文1440ml)，维持水电解质平衡，抗感染(头孢哌酮舒巴坦钠每日6g分3次)，护胃治疗，监护心电，血常规，肝功，电解质，血气，D=聚体，T管每日流300mI~400ml金黄色的胆汁，腹引管最多1日引流量约100ml淡红色渗液，逐日减少至20mⅠ，术后48小时。2、术后第3天，胃肠功能完全恢复，拔掉胃管，流质饮食，逐日调整，半流质饮食，最后到普食。3、术后第4天，患者一般情况良好，无发热咳嗽复查血常规，肝肾功，电解质，血气分析，结果大致正常，停抗生素。4、术后7天患者带T管出院，嘱患者术后2周复诊，不适随诊。讨论：该患者是一例病史较复杂、病情较危重的老年肝胆管结石患者，多次开刀手术治疗造成腹腔器官粘连较重，解剖位置明显异常，腹腔镜下行胆囊切除左半肝切除胆道探查取石、胆道镜下钬激光碎石取石，可以减少患者的手术创伤，降低手术风险，减少手术并发症，加速患者的术后康复。反思：对于多次手术的老年患者，再次手术的风险相对较高，术前应该是充分评估，术中应该是动作轻柔，术后严密观察，积极预防，及时治疗，以减少心脑血管意外，呼吸泌尿系统感染，深静脉血栓等并发症。