反复腹痛20余年，腹胀、纳差2周-医联

主诉病史

主诉:反复腹痛20余年，腹胀、纳差2周。现病史:缘于1997年底因“消化性溃疡”在东莞人民医院先后2次行“胃切除术及吻合口切除术”，第二次术后2个月始出现上腹隐痛，呈阵发性，进食后症状加重。于1998年7月22日在我院住院，予行“ 胆囊切除术及空肠输入、输出段侧侧吻合术”。术后长期口服制酸、护胃药物治疗，服药后腹痛症状可缓解，停药后易出现反复。2010年3月22日曾在我院住院，查电子胃镜：残胃吻合口炎，给予制酸、护胃药物治疗，经治疗后腹痛症状好转。2012年初始再次出现上腹部阵发性隐痛，并腹胀，进食后明显，偶伴反酸、嗳气，自服“麦滋林、胃灵片”治疗，症状无明显缓解。2014-01-17来我院住院，复查电子胃镜示：1.B-Ⅱ式术后残胃 2.残胃吻合口炎。给予“枸橼酸莫沙必利片”加强胃动力，“铝镁加混悬液“保护胃粘膜，“泮托拉唑钠”制酸治疗后症状缓解出院。近3年来病情稳定，未进一步复诊。2018年4月16日因上腹部疼痛，再次入我院治疗，查胃镜示：1、B-Ⅱ式术后残胃；2、残胃炎伴胆汁反流；3、胃息肉。入院予注射用兰索拉唑抑酸，枸橼酸莫沙必利分散片促胃肠动力，络活喜控制血压，胰岛素降糖等对症治疗后，患者症状好转出院。2周前始上腹部疼痛症状再发，为阵发性隐痛，疼痛无向他处放射，伴腹胀，进食后明显，食欲减退，伴反酸、嗳气，每日解黄色成形软便2次，无解黏液脓血便，无畏寒、发热，无胸闷、气促。为求进一步治疗今日来我院就诊，门诊拟“1.残胃炎伴胆汁反流 2.B-II式术后残胃”收入我科进一步诊治。本次起病以来，精神、睡眠欠佳，小便正常，体重未见明显变化。 2010年11月发现血压偏高，最高达168/90mmHg，坚持规律服用“甲磺酸氨氯地平片 1片 qd”治疗，血压控制在120－130/70－80mmHg。2014年11月在我院住院住院，诊断为“2型糖尿病”，目前给予“诺和30 9U、8U 早餐前、晚餐前皮下注射”，血糖稳定。既往史:平素身体较差。2011年东莞市人民医院检查，甲状腺彩超提示甲状腺多发性实性结节，无心悸、手抖，无多食、易饥，无焦虑、好动，无体重下降，2012年4月在我院内分泌科就诊，诊断为“结节性甲状腺肿、亚临床甲亢”，建议定期复查。2012年11月因头晕曾在我院神经内科住院，查头颅CT后诊断为“1.脑供血不足 2.多发性腔隙性脑梗死”给予改善循环治疗后症状有所好转。2017年6月再次来我院神经内科住院，诊断为“后循环缺血”，出院后给予“氯吡格雷片、阿托伐他汀钙胶囊”治疗，病情稳定。否认“冠心病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史。1997因“消化性溃疡”在当地医院先后行“胃切除术及吻合口切除术”。1998年7月22日在我院住院，予行“胆囊切除术及空肠输入、输出段侧侧吻合术”。1998年诊断为“鼻息肉、下鼻甲肥大”、内痔”，已于当年行手术治疗。2004年在我院诊断为“前列腺增生症”，行前列腺电切术，术后一直排尿通畅，2012-7-23再次在我行“经尿道前列腺PK刀电切术”，术后无尿频、尿急、尿痛。否认重大外伤史，无输血史，有“胃复安”过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温36.5℃，脉搏: 64次/分，呼吸:18次/分，血压:118/67mmHg 神清，全身皮肤无黄染、皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。双肺未闻及干、湿性啰音,心率 75次/分，律齐，腹软，腹中线可见一长约10cm手术疤痕，左中上腹压痛，无反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。2018-04-23我院胃镜：1、B-Ⅱ式术后残胃；2、残胃炎伴胆汁反流；3、胃息肉。肠镜：1、回末及全大肠粘膜未见器质性病变；2、内痔。诊治经过：入院后查：粪便常规、血常规、术前急诊5项、糖化血红蛋白、凝血功能、空腹C肽、 120分钟C肽、血生化未见明显异常。甲功八项:总三碘甲状腺原氨酸1.25nmol/L↓。餐后两小时血糖 9.02mmol/L↑。尿常规:尿潜血+-，比重1.004↓，红细胞52.10/μL↑。肿瘤标志物:细胞角蛋白19片段CY211：6.16μg/L↑。心电图：1、窦性心律 2、T波改变。上消化道造影：胃部分缺如，残胃与空肠吻合，吻合口通畅，未见明确残胃-食道反流征象。胸腹部彩超：1.双肾囊性病变 2.前列腺符合术后改变；前列腺钙化灶 3.肝、脾、膀胱未见明显异常。胸部正、侧位：1、右中肺野外带隐约见团片状阴影，肺内病变待排，建议CT检查助诊。2、右肺尖小钙化灶。胸部CT增强(含平扫)：1.右肺上中叶及左肺下舌段炎性病灶；双肺上叶结节影，建议定期复查。2.双侧肺门及纵膈多发淋巴结。3.主动脉及冠脉钙化斑块形成。

诊断处理

出院诊断：1.残胃炎伴胆汁反流 2.B-II式术后残胃 3.高血压病2级极高危组 4.2型糖尿病 5. 内痔 6.双肾囊肿 7. 双肺炎性病灶 8.主动脉及冠脉钙化斑块形成入院后予兰索拉唑抑酸，铝镁加混悬液护胃，莫沙必利促胃动力治疗，熊去氧胆酸胶囊降胆红素，注射用前列地尔干乳剂、注射用血栓通改善循环，门冬胰岛素降糖，苯磺酸氨氯地平片降压，硫酸氢氯吡格雷片，和宁注射用生长抑素缓解消化道出血止血等对症支持治疗。