主诉 病史

主因：语乱，自言自语，疑心被议论，情绪不稳，外走26年复犯1天第11次住入我院。病例特点：1.患者女性，57岁，2.病程26年，患者于26年前无明原因出现精神失常，表现为哭笑无常，自言自语，看到别人说话则认为是在议论她，裸体外跑，摔砸东西，夜不眠。曾在沧县捷地精神病院、天津安定医院、保定精神病院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用氯丙嗪等药物治疗，病情时轻时重。于2010年6月26日首次住入我院，诊断为未分化型精神分裂症，给予氯氮平治疗，住院75天好转出院，院外坚持服药，精神状态一般。病情时有复犯，主要表现为自言自语，疑心他人议论，认为家人对自己不好，无故发脾气，夜眠差，于2011年6月28日至2015年11月4日先后10次住我院治疗，诊断及治疗同前。末次出院于2016年7月14日，患者出院后便拒绝服药，时有发呆愣神，总担心家人安全，认为他们全被人害死了，情绪不稳，与家人发脾气，进食差。今家属为求诊治将患者送入我院。3.既往史：既往患冠心病，一直应用药物治疗，院外行冠脉支架术，目前无不适主诉。患高血压病，间断服药，目前血压稳定，否认有药物过敏史。个人史：行2，适龄结婚，夫妻感情一般。平素性格内向，无不良嗜好。月经史：供史者不详。家族史：其姑、妹妹、弟弟均有精神失常史，目前情况不详。4.体格检查：未见异常5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，接触被动，步入病房，衣着整洁，年貌相符，语量不多，交谈合作，思维较松散，可引出被害妄想，总是担心家人安全，认为他们全被害了，有时坐立不安，无自知力，不安心住院，表情平淡，目光呆滞，情感反应不协调，对护理被动服从。初步诊断：1.未分化型精神分裂症.2.冠心病3.高血压病。诊断依据：1.患者病程26年，迁延病程，2.院外表现情绪不稳，被害妄想，目前精神检查思维松散，情感反应不协调，无自知力。3.不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“三高”“三低”症状，可排除心境障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合未分化型精神分裂症的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图等以指导治疗及监测不良反应。2.患者病程迁延，继续沿用院外服药利培酮4mg/日，氯氮平50mg/日以抗精神病，给予苯海索缓解锥体外系反应，硝酸异山梨脂30mg/日，阿司匹林肠溶片0.1/日，匹伐他汀钙2mg隔日一次治疗冠心病，氨氯地平5mg早以控制血压。3.结合物理治疗及心理治疗，一级护理，防冲动、外走、摔伤。