主诉 病史

2018年09月05日13时14分 患者杨某,男,68岁,汉族,己婚,退休;主因“突发言语不和天“"2018年0 月05日11时19分入院。 一、病例特点: 1.患者老年男性,急性起病。 2既往史,“高血压病史10年,血压最高160/0mdk,目前未规律服用降压药物, 血压控制情况不详;“冠状动脉粥样硬化性心脏病“病史10年,分别于2009年及2014年 行冠状动脉支架植入木”,末后规律口服阿司匹林肠溶片100毫克早一次、酒石酸美 托洛尔25毫克日二次、硝酸异山梨酯片10毫克日三次、阿托优他汀钙片20毫克晚 次”,近期无胸闷、发憋等不适↓"脑梗死病史4年,遗留左侧肢体麻木及无力,“抑郁 状态病史4年,目前口服黛力新10.5毫克日二次治疗4.入院查体,T3.3C,P74次/分,R1次/分,BP120/80m(左) 130/80mHk(右),发育正常,营养中等,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,心律齐,心脏各灑膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。神经系统查体:神志清楚,构音障碍,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双眼各方向活动自如,眼震阴性,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟浅,伸舌不偏,左侧肢体轻瘫试验阳性,四 肢肌张力正常,左侧指鼻试验及跟膝胚试验久稳准,感觉查体大致正常,左侧肱二、三 头肌反射及膝腱反射较右侧活跃,双侧病理征未引出。颈软无抵抗,双侧克氏征阴 性。MHs评分:3分。1.神经内科护理常规,Ⅰ级护理,糖尿病低盐低脂饮食,监测血压及血糖。 2.完善血常规、尿常规、便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、钾钠氯、糖化血红蛋 白、同型半胱氨酸、肿瘤两项、感染五项、血沉等化验检查了解患者的全身状况及筛查 脑血管病危险因素。进一步查头颅核磁了解颅内梗塞灶及颅内血管情况;查颈部血管彩 超及TCD了解颅内外血管情况;查心脏彩超评估心功能及除外卵圆孔未闭,附壁血栓;查 腹部血管超声除外继发性高血压病;查双下肢血管彩超评估外周血管情况 3.给予口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,“阿托伐他汀钙片抗动脉硬化,“酒 石酸美托洛尔、硝酸异山梨酯ˆ改善心肌供血,"奥美拉唑肠溶片"抑酸保护胃黏膜,"丁 苯酞软胶囊改善线粒体功能,“氟嘛噻吨美利曲辛片“抗抑郁,皮下注射“甘舒霖3R7降 糖,静脉应用?乙酰谷酰胺"营养神经,阿魏酸钠"改善循环,“依达拉奉清除氧自由基 等综合治疗。 4向患者家属交待病情,详见谈话记录。 5.请上级医师查房指导进一步诊治。