反复胸闷胸痛1月余，再发12天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷胸痛1月余，再发12天。现病史:缘于患者1月余前无明显诱因下出现现胸闷、胸痛，活动时加重，非突发突止，疼痛持续数十分钟，休息后有所缓解。伴有心悸、气促，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。2018-06-21至我院查血生化：N末端B型钠尿肽原18200pg/ml↑，超敏肌钙蛋白 I8.72ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量9.82ng/mL↑，肌红蛋白52.4ng/mL，白蛋白(ALB)29.5g/L↓。心电图示：1.窦性心动过速 2.ST-T改变。诊断：1.急性冠脉综合征/非ST段抬高型心肌梗死 2).心力衰竭心功能Ⅱ级 3).高血压病3级很高危组。2018-06-22行冠状动脉支架置入术于前降支依次植入3枚海利欧斯药物洗脱支架，术后予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，低分子肝素抗凝，改善心肌能量代谢、降低心肌耗氧、减轻心脏负荷、调脂、护胃等治疗，术后恢复良好出院。12天前患者再发胸闷不适、心悸、气促，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，2018-07-17至新丰县中医院住院治疗予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、调节血脂、护胃、控制心室律、减轻心脏负荷等对症支持治疗，病情未明显好转遂转至我院，拟“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧型心肌梗死冠状动脉支架植入状态 2.急性心力衰竭心功能III级2、高血压病3级很高危组”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠差，大小便正常。发现血压升高10年，最高可达180/90mmHg,未予降压治疗，平时未监测血压。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：[体征]。胸廓正常，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，可闻及双肺布满湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率117次/分，心律齐整，心音低钝，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。。2018-06-22我院冠状动脉造影示：前降支近段、中段弥漫性狭窄约70-90%，远段细小，前向血流TIMI 2级；旋支近中段、OM支近中段重度狭窄约75%，前向血流TIMI 3级；右冠脉近段、中段弥漫性狭窄约50-60%，远段无狭窄，前向血流TIMI 3级；冠脉呈右优型。2018-07-17 新丰县中医院心电图：ST-T改变。N端脑钠肽前体＞10000pg/ml。心梗三项：心肌肌钙蛋白I0.19ng/ml，肌酸激酶同工酶（CKMB）8.57U/L，心肌肌红蛋白58.63ng/ml。2017-07-21 新丰县中医院心电图：窦性心动过速，ST-T改变。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-07-22 ,急血常规:白细胞(WBC)7.44×10^9/L，血小板( PLT)225.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)121G/L。2018-07-22 血气及代谢物分析:PH值(Ph)7.435，二氧化碳分压(PCO2)37.5mmHg，氧分压(PO2)172.7mmHg↑。2018-07-22 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗:肌酐(CREA)116umol/L，N末端B型钠尿肽原>35000pg/ml↑。2018-07-26 胸部正位：1、考虑心衰、肺水肿，与2018-06-22片比较，两肺病灶及右侧胸腔少量积液部分吸收减少。 2、PCI术后观。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）陈旧性心肌梗死（2）急性左心衰竭（3）心功能Ⅲ级（4）冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病3级很高危考虑急性左心衰，予以西地兰强心、呋塞米利尿，红花口服液改善循环等治疗