反复头晕4年，加重伴恶心、呕吐3小时-医联

主诉病史

主诉:反复头晕4年，加重伴恶心、呕吐3小时。现病史:患者缘于2014年初在活动过程中突发头晕、视物模糊，头晕主要表现为天旋地转感，症状持续约半小时，恶心、呕吐，经卧床休息后头晕稍有缓解，活动后易再发，症状加重时伴四肢疲乏及胸前区闷胀感，无头痛、发热、腹痛、腹泻等不适，曾多次于我院住院治疗，诊断“后循环缺血”，经改善循环等治疗后头晕好转出院。此后患者多次因头晕于我院住院，严重时伴恶心、呕吐，患者于今日晚6时于家中再发头晕，表现为天旋地转感，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，呕吐数次，无肢体乏力、麻木、无头痛，无耳鸣、听力障碍，无发热，为求进一步治疗遂至我科就诊，患者自起病以来，精神一般，大小便未解，体重近期无明显变化。高血压病史11年，最高血压200/100mmHg，目前规律口服“厄贝沙坦片”控制血压，血压控制情况不稳定，偶有血压升高；糖尿病病史8年，规律服“阿卡波糖片、格列齐特缓释片”降糖治疗2年，规律监测血糖控制尚可；既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性（气导大于骨导），Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、 Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，2018-07-16 血常规:白细胞(WBC)11.22×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)10.23×10^9/L↑，甲功三项：游离T3(FT3)3.45pmol/L↓。空腹血糖：葡萄糖( GLU)9.43mmol/L↑，个体化用药基因检测报告：氯吡咯雷基因多态性检测结果：中间代谢型，余尿常规、粪常规、凝血项、血清淀粉酶、心肌标志物、肝脏功能、肾脏功能、血脂、电解质、CRP、超敏C 反应蛋白、同型半胱氨酸均未见明显异常。2018-07-18 心电图：窦性心动过缓。2018-07-18 胸部X线（正、侧位）：1、左肺尖少许纤维化灶，左下胸膜增厚粘连。 2、心影中度增大。2018-07-18 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。2018-07-19 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低微量 MR，左房大，左室壁厚度在正常值上限，左室舒张功能稍减低。2018-07-19 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉内径及血流未见明显异常。2018-07-24 妇科(彩超)经阴道彩超常规检查：子宫符合绝经期改变，宫腔积液。2018-07-17 头颅CT平扫：双侧脑室额角旁缺血脱髓鞘改变；老年性脑萎缩，同前相仿。匹茨堡睡眠质量指数提示：睡眠质量指数总评：6分，睡眠质量少数方面有困难。简易智力状态检查量表：总分：27分；教育状态：文盲；诊断结果：正常。汉密顿抑郁量表：总粗分：3分；诊断结果：没有抑郁状态。汉密顿焦虑量表：总分：5分；诊断结果：没有焦虑状态。90项症状清单：总分107分，在正常范围。

诊断处理

出院诊断：1.特指短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征 2.高血压病3级很高危组 3.2型糖尿病 4.脑萎缩 5.窦性心动过缓 6.左肺尖纤维化治疗上给予银杏达莫注射液改善循环、B族维生素营养神经、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片降脂稳斑、厄贝沙坦片降压、格列齐特缓释片、阿卡波糖片降糖、甲磺酸倍他司汀片止晕、雷呗拉唑钠肠溶胶囊制酸等。