头晕3年，加重伴恶心呕吐3小时-医联

主诉病史

主诉:头晕3年，加重伴恶心呕吐3小时。现病史:患者缘于2014年始在活动过程中突然出现头晕、视物模糊，持续约半小时，伴视物旋转及恶心感，卧床休息后稍缓解，活动后易再发，症状加重时伴四肢疲乏及胸前区闷胀感，无头痛、发热、腹痛、腹泻等不适，曾多次于我院住院治疗，诊断“后循环缺血”，经改善循环等治疗后头晕好转出院。此后患者多次因头晕于我院住院，严重时伴恶心、呕吐，患者于2017-11-13凌晨再发头晕，表现为天旋地转感，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无肢体乏力、麻木、无头痛，无耳鸣、听力障碍，无发热，为求进一步治疗遂至我科就诊，患者自起病以来，精神一般，大小便未解，体重近期无明显变化。既往有“高血压病”11年，最高血压180/100mmHg，患者诉近半年来血压控制情况可，收缩压波动在110-130mmHg之间，遵医嘱已停用降压药物近1年，现通过生活方式调节控制血压。发现血糖升高8年，近1年来规律服“阿卡波糖片、格列齐特缓释片”降糖治疗，血糖控制可。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史:结婚40余年，配偶已故。育2子1女。月经史：15岁3-5/30天50岁。绝经前月经周期规律,月经量中等，颜色正常，无血凝块，无痛经。绝经后无异常阴道流血、流液。家族史:父母、兄弟、姐妹及子女健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病,未患有与患者同样的疾病。

查体辅查

入院查体：体温: 36.5℃ ，脉搏:85次/分，呼吸:18次/分，血压:139/75mmHg。心肺腹查体未见异常。专科查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=2：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，向左侧凝视时可见水平方向细小眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性（气导大于骨导），Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查：2017-02-28 我院头颅MR检查：1.双侧放射冠、半卵圆中心多发缺血灶，同前片相仿，脑萎缩，2.原双侧筛窦较前吸收减少，原右侧蝶窦基本吸收，右侧上颌窦粘膜下囊肿，同前片相仿。入院后辅助检查：副鼻窦CT：右侧上颌窦、双侧筛窦炎症，建议追踪复查；鼻中隔稍向左侧偏曲。头颅MRI：1.双侧放射冠及半卵圆中心多发缺血灶，同前片相仿，脑萎缩。 2.双侧筛窦较前相仿；右侧上颌窦炎症，较前加重。 3.脑动脉硬化，右侧大脑前动脉细小，正中大脑前动脉（先天变异）。腹部彩超：胆囊壁欠光滑；肝、脾及胰腺未见明显异常；双肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。心电图及胸片未见异常。辅助检查：2017-12-13 ,血常规：白细胞(WBC)11.81×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#) 10.14×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.8580↑，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)0.01×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.0010↓。2017-12-13 糖化白蛋白测定：糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%。2017-12-13 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急CRP,急血脂4：丙氨酸氨基转移酶(ALT)48U/L↑，葡萄糖(GLU) 7.31mmol/L↑，总胆固醇(CHO)2.58mmol/L↓，镁(Mg)0.59mmol/L↓，无机磷(P)0.87mmol/L↓，低密度脂蛋白(LDL)1.14mmol/L↓，门冬氨酸氨基转移酶(AST)54U/L↑。凝血功能、术前感染5项、肿瘤标记物、CK、HCY、ASO、CKMB、RF未见明显异常

诊断处理

诊断：1.后循环缺血 2.2型糖尿病 3.高血压病3级很高危组 4.颅内外多发动脉硬化 5.双侧鼻窦炎治疗：丹参注射液改善循环，维生素B6注射液营养神经，甲磺酸倍他司汀片改善头晕，雷贝拉唑钠肠溶胶囊阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块，格列齐特缓释片及阿卡波糖片盐酸二甲双胍片控制血糖，硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，厄贝沙坦片控制血压