肺癌左肺门淋巴结转移纵隔淋巴结转移-医联

主诉病史

【一般资料】男性，69岁，已婚，汉族，退休。【主诉】发现左肺占位8月，左胸壁疼痛2月。【现病史】患者缘于2013-12无明显诱因出现左侧肢体疼痛不适,于当地某三级医院査胸部CT提示:左肺占位,未予治疗。2014-6患者出现左胸壁间断性疼痛,疼痛剧烈,夜间无法入睡,无放射痛,自行服用止痛药(具体不详)后疼痛控制不佳,伴咳嗽咳痰,白色粘痰,不易咳出,痰中无血丝,无发热、盗汗等不适,后上述症状逐渐加重,今日为行进一步诊治来院。【既往史】既往“右侧放射冠区腔隙性脑梗死”病史7年,遗留左侧肢体活动障碍及间断性麻木后遗症;“高血压”病史7年,最高血压180/90mmHg,间断服用“硝苯地平缓释片”,血压控制于正常范围;否认“冠心病、糖尿病”病史;否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T36.8℃，P86次/分，R20次/分，Bp150/80mmHg，神清,精神可,双肺呼吸音粗,双肺可闻及明显湿啰音。心率86次/分,律齐,各膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦,中腹部轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝牌肋下未触及,叩鼓音,肠鸣音正常,双下肢无水肿。【辅助检查】血尿便常规基本正常；凝血四项:APTT35.5S,FIB502.30mg/dl，余者正常;DD:1.23mg/L;肾功能:CREA146umol/L,B2-MG4.6mg/L,余者正常传染四项正常。痰培养+药敏:肺炎克雷伯菌肺炎亚种(++)。心电图:窦性心动过速,心率108次/分,短阵房速。头颅MRI:右侧额叶大脑镰旁结节影,两侧基底节、放射冠、右侧顶叶多发脑梗死,部分软化灶形成,老年性脑改变。肝脏+盆腔CT:轻度脂肪肝,胆囊结石,左肾囊肿,左肾异常低密度,右侧胸膜钙化,左侧胸腔少量积液,下腹部CT平扫未见明确异常。

诊断处理

【初步诊断】 1.左肺周围型癌左肺门淋巴结转移纵隔淋巴结转移2.肺部感染3.低蛋白血症4.高血压病3级(极高危)5.右侧放射冠区腔隙性脑梗死【鉴别诊断】 1.肺结核球多见于年轻患者,午后低热、乏力、盗汗等症状,多发生于肺上叶尖后段及下叶背段,边界清楚,密度高,可有包膜,有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。此患者状不符,且影像学表现亦可排除2、肺脓肿起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平,此患者可排除。【诊疗经过】入院后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、氨基酸，脂肪乳营养支持、盐酸氨溴索化痰、康艾注射液中药辅助抗肿瘤、盐酸布桂嗪注射液止痛、参芎葡萄糖注射液活血、脾多肽注射液提高免疫力等对症支持治疗,患者病情逐渐好转,今日出院。【临床诊断】 1.左肺周围型癌左肺门淋巴结转移纵隔淋巴结转移左侧胸腔积液2.肺部感染3.低蛋白血症4.高血压病3级(极高危)5.两侧基底节、放射冠、右侧顶叶多发脑梗死6.心律失常短暂性阵发性房性心动过速7.脂肪肝8.胆囊结石9.右肾囊肿

随访讨论

该患者无病理支持，肺部感染明显，亦无化疗指征，给予对症处理为主。