发热咳嗽三天-医联

主诉病史

患儿，女，17月，以“发热咳嗽三天” 为主诉入院。病史：三天前患儿无明原因出现发热，最高体温高达37.5℃，热型呈不规则，伴流涕，咳嗽，咳嗽呈阵发性干咳，夜间为著，在家口服药物治疗及灌肠治疗（具体药物不详），效果欠佳，近一天哭闹不安，拒食，遂来诊。患病来，饮食睡眠一般，大小便正常。

查体辅查

查体T：37.8℃;P:120次/分;R:27次/分;Wt:10.0Kg 一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音。心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：120次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大。叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形。关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规示：血红蛋白 100.0 g/L;*红细胞压积 32.0 %;*红细胞平均体积 74.4 fL;*平均血红蛋白量 23.3 pg，小细胞低色素性贫血。

诊断处理

诊断：急性支气管肺炎治疗计划：①抗感染治疗：给予美洛西林抗感染治疗，②对症治疗，③完善相关检查。