反复头晕10年余，再发2周-医联

主诉病史

主诉:反复头晕10年余，再发2周。现病史:患者缘于10余年前无明显诱因出现头晕，有天旋地转感，严重时不感睁眼，与体位改变无明显关系，发作时出冷汗、四肢发软，伴有恶心、呕吐，呕吐非咖啡色非喷射状胃内容物，呕吐后头晕感逐渐缓解，持续时间约半天，无头痛、黑曚，无视物模糊，无耳鸣，无听力进行性下降，无行动、意识障碍，无胸闷、心慌，10年来间断发作，每年发作2-3次，由于上述症状可自行缓解，患者及家属未予以重视未行诊治。2周前患者晨起做饭时头晕再发，有天旋地转感，可睁眼，偶有双手麻木感，无疼痛，有恶心、呕吐，呕吐非咖啡色非喷射状胃内容物后头晕逐渐缓解，发病性质同前无明显变化，于 2018-03-27至我院门诊就诊，查头颅CT示“1.双侧基底节区多发腔隙性梗死灶 2.轻度脑萎缩”，诊断为“眩晕综合征”，给予“敏使朗、西比灵、天麻片”对症治疗，自觉无明显效果，于2018-04-04再次至我院门诊就诊，给予“血栓通胶囊、尼麦角林片、敏使朗”对症治疗，患者自觉头晕较前稍好转，现患者为求进一步诊治遂至我院门诊，门诊拟“头晕查因”收住我科。自患者起病以来，精神尚可，睡眠不佳，胃纳可，大小便正常。近期体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，13年前因纺织机绞伤致左手食指缺如。否认手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:84次／分,R:20次／分,BP:126/88mmHg。左手食指缺如，心肺腹查体未见异常。专科查体：神清，构音清晰，高级智能活动正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。双手浅感觉减退，余躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），病理反射未引出。ESSEN 1分，NIHSS 0分。2018-03-28我院头颅CT示：1.双侧基底节区多发腔隙性梗死灶 2.轻度脑萎缩。2018-03-28我院头颅CT示：1.双侧基底节区多发腔隙性梗死灶 2.轻度脑萎缩。诊治经过：入院后完善相关检查，尿常规+沉渣分析：尿潜血(BLD)+-，比重(SG)1.010↓。血常规、粪常规、肝肾心功能、离子、CRP、血脂、AFP、CEA、糖化血红蛋白、凝血功能均未见明显异常。心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸部正、侧位：疑为右中肺肺大泡。心膈未见异常。：自身免疫抗体、感染八项未见异常。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并窦部斑块形成，未见明显狭窄。普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：脾囊肿肝、胆、胰、双肾、膀胱未见明显异常子宫符合绝经期改变。颅脑1.5TMR检查磁共振增强血管成像(MRA),颈椎1.5TMR 检查磁共振平扫＋增强扫描：1.双侧半卵圆中心多发缺血灶，轻度脑萎缩。2.双侧海绵窦上方良性囊性病变，考虑蛛网膜囊肿可能性大，建议复诊观察。 3.双侧筛窦、双侧上颌窦炎。 4.颅脑MRA未见明显异常。 5.颈椎退行性改变，颈3-4、5-6、6-7椎间盘变性突出，以颈5-6椎间盘最明显；C6、7层面脊髓中央管轻度扩张；C4-5、5-6双侧椎间孔神经根袖囊肿。肌电图示：未见肯定神经元或肌源性损害。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.双侧颈动脉硬化 3.轻度脑萎缩 4.蛛网膜囊肿 5.双侧筛窦炎 6.双侧上颌窦炎 7.颈椎间盘突出（C3-4、C5-6、C6-7）入院期间给予改善循环、复方曲肽注射液营养神经、抗眩晕、调脂稳定斑块、抗血小板等治疗。