冠状动脉瘤-医联

主诉病史

1.临床资料患儿，男，1岁5个月，以“间断发热4个月伴皮疹、冠状动脉扩张(CAD)”收入院，入院前1个月曾因间断发热、腹泻伴全身弥散性钱币大小暗红色水肿样斑丘疹于外院就诊。期间查肌酸激酶同工酶(CK-MB)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)均有升高，考虑“发热、皮疹原因待查，风湿免疫性疾病待除外”，给予泼尼松2 mg／(kg·d)及护肝、营养心肌、抗感染治疗后患儿体温逐渐控制，皮疹好转，复查-O肌酶及转氨酶下降。本次人院前2周，泼尼松减量至1．2 mg／(kg·d)时患儿再次出现反复发热，伴腹胀纳差、间断腹泻。转诊于首都医科大学附属北京儿童医院。心脏超声检查提示左侧冠状动脉扩张，右侧冠状动脉瘤，左心室内径正常高限，考虑“不完全川崎病”收入院。患儿既往身体健康，此前从未出现典型川崎病表现，无疫区接触史及特殊家族史。

查体辅查

人院时体格检查：颈部可及黄豆样大小淋巴结不伴触痛，可见陈旧性皮疹，结膜无充血，咽充血，双侧扁桃体不大，未见杨梅舌，双肺未闻及哕音。腹胀，肝、脾均肋下3 cm，质韧。关节无红肿畸形，指趾稍肿无脱皮。AST393U／L，ALT1303U／L，肌酸激酶(CK)28 U／L，CK—MB 24 U／L(正常范围0—25 U／L)。高敏肌钙蛋白I[1．0×10-6ng/(正常范围<26L．0×10-6ng／L)]。红细胞沉降率51 mm／1 h。血常规：白细胞计数8．36×109／L，淋巴细胞比例0．502，血红蛋白107 g／L，血小板504×109/L，CRP<12 mg/L。抗核抗体及抗双链DNA抗体均阴性。心电图提示窦性心动过速。

诊断处理

诊治经过：入院后分析患儿发热病程过长，单纯以不完全川崎病解释全部I临床表现存在困难，需待进一步鉴别诊断排查其他疾病。入院后予护肝及营养心肌治疗，并调整糖皮质激素用量为甲泼尼龙2 mg／(kg·d)静脉滴注l周。随后患儿体温控制、未再出现皮疹。但肝脾增大无恢复。住院期间腹部影像学检查未见肿瘤占位，骨髓细胞学检查未见血液系统疾病证据。EB病毒(EBV)4项检查提示EBV衣壳抗原(CA)一IgG(+)，EBV．CA．IgM(一)，EBV早期抗原(EA)一IgA(+)，EBV核抗原(NA)一IgG(+)。进一步查EBV4项抗体滴度提示EBV—CA—IgG阳性(1：800)，EBV-NA—IgG阳性(1：800)。全血检测EBV—DNA：8．26×10”IU／L(正常参考值<5．0×105IU／L)，明确诊断CAEBV，建议应用抗病毒治疗及择期骨髓移植，家长了解病情后带患儿自动出院。

随访讨论

2.讨论 1964年Epstein等于非洲儿童淋巴瘤组织中首次发现并报道了EBV。该病毒目前归为人疱疹病毒．4，属于疱疹病毒科亚科，是一种人类普遍易感的疱疹病毒。感染多见于儿童及青少年。一般EBV感染后可获得持久免疫。原发感染后病毒均进入潜伏感染状态，少数无明显免疫缺陷的个体，病毒再次激活并大量复制，表现传染性单核细胞增多症(IM)症状持续不退或反复，伴严重血液系统疾病或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，即为CAEBV。CAEBV可参考如下标准：同时满足下列3条者，可以诊断CAEBV：(1)IM样症状持续或反复发作3个月以上。lM样症状包括发热、淋巴结大和肝脾大。已报道的IM其他系统并发症：血液系统(如血细胞减少)、消化道(如出血与溃疡)、肺(如间质性肺炎)、眼(如视网膜炎)、皮肤(如牛痘样水疱及蚊虫过敏)和心血管并发症(包括动脉瘤和心瓣膜病)等。(2)EBV感染及引起组织病理损害的证据，满足下列条件之一：①血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgG≥1：640或抗EA-IgGt>1：160，VCA-IgA和／或EA-IgA阳性；②外周血单个核细胞中EBV-DNA水平>l×102.5拷贝／ug DNA，或血清、血浆EBV—DNA阳性；③受累组织中EBV编码的小RNA(EBERs)原位杂交或EBV-潜伏膜蛋白l(LMPl)免疫组织化学染色阳性；(垄)Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNA。(3)排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现。 BV感染可并发心肌炎，也可表现CAD、房室传导阻滞、心包积液及心源性猝死等心脏并发症，其中以CAD最为常见。20世纪80年代以来Kikuta等报道了在CAEBV合并CAD患者心脏及动脉病理组织中检测到EBV感染的直接证据。这一发现提示冠状动脉病变与病毒感染的相关性。但EBV感染的心脏严重并发症临床比较少见。目前单独报道原发EBV感染合并CAD及CAEBV合并CA的文献多为个例。其发病机制仍不明确。川崎病也称皮肤黏膜淋巴结综合征，由日本儿科医师川崎富作1967年首次报道。主要见于5岁以下儿童，是目前儿童最常见的获得性心血管疾病之一。其主要临床表现包括不明原因持续发热，手足硬性水肿、红斑及恢复期指／趾端膜状蜕皮，多形性红斑，眼结合膜非化脓性充血，唇充血皲裂，草莓舌，颈部非化脓性淋巴结大。病因不明确。目前，学者针对病因的认识主要集中于感染、遗传易感性、超抗原3个因素。川崎病合并EBV感染的个例报道提示EBV感染可能与川崎病有关。作为具备自限性特点的系统性血管炎类疾病，川崎病主要累及中等大小的肌性动脉，心脏冠状动脉受累最为常见。未及时经丙种球蛋白治疗的患者约20％发展为CA，而治疗后CA风险可较前下降5倍。单纯川崎病合并cA的病理检查中可见CD8+T淋巴细胞及巨噬细胞浸润。冠状动脉病变严重程度可分为5级，并以此作为制定治疗、随访方案的临床依据。巨大cA患者通常需联合应用抗血小板药物如阿司匹林及抗凝药物如低分子肝素或华法林以预防冠状动脉血栓形成。川崎病与EBV感染发病均多见于儿童期，且有发热、淋巴结大、皮疹等共同的临床表现。当EBV感染并发CAD或CA时，易与川崎病尤其是不完全川崎病相混淆。故临床根据CAD这一“金指标”诊断不完全川崎病时还需注意与EBV感染加以鉴别。因为川崎病患儿在急性期需尽快应用丙种球蛋白以降低冠状动脉病变发生的概率，所以，能够及时鉴别对于患儿至关重要。冠状动脉病变部位的病理检查有助于鉴别CAEBV与川崎病，但临床应用不具备可行性。通常，二者之间常见的临床鉴别点：(1)川崎病病情自限，且病史较短，未用特殊治疗的川崎病患儿持续发热平均11 d，最长达3～4周。而CAEBV发热周期明显长于川崎病。(2)CAEBV患儿体格检查常可出现较明显的肝脾大，质地偏韧。而川崎病患儿脾大程度及质地相对较轻，经有效治疗后恢复较迅速。(3)川崎病患儿血液常规检查通常白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP显著升高，恢复期血小板计数显著升高。而单纯CAEBV往往白细胞计数及CRP正常，重症及继发噬血细胞综合征患儿可出现全血细胞计数下降。可疑CAEBV患儿需行血清EBV抗体及受累组织和外周血EBV．DNA检查。CAEBV所致心血管并发症往往预后较差，但异体造血干细胞移植治疗有利于冠状动脉病变的控制和改善。对于发热并发CAD患儿可根据以上几点临床特征及实验室检查鉴别CAEBV及川崎病，并选择不同的治疗方案。