胎盘植入剖宫产术-医联

主诉病史

1.临床资料患者，女，33岁，孕周37+1周，孕2产1，瘢痕子宫，因阴道流血于2014年2月7日入院，患者于3年前行剖宫产手术，

查体辅查

入院查体：体质量64kg，血压106/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率102次/分，血红蛋白（Hb）80g/L，血小板计数（Plt）、凝血功能正常，B超考虑前置胎盘，急诊行剖宫产术。 14：20入手术室，血压125/80mmHg，心率100次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，患者无不适，建立外周静脉通道，左侧卧位于L2~3行腰硬联合麻醉，0.5%丁哌卡因8mg，注入蛛网膜下腔，调整平面，无恶心、呕吐等不适后，阻滞平面T8~S2后开始消毒，此时心率无大幅度下降，输注复方电解质溶液，于14：35手术开始，14：40娩出一活男婴，新生儿Apgar评分9分，胎儿娩出后子宫及盆腔不断出血，见出血不凝。实验室检查结果：Plt95×109L-1，凝血酶原时间13.2s，纤维蛋白原（Fg）1.34g/L，D-二聚体阳性，血浆纤维蛋白降解产物阳性，诊断为DIC明确。加快静脉滴注，胎盘附着于子宫后壁及子宫下段，无法剥离，通知血库送血，静脉间断给予麻黄碱升高血压，同时给予芬太尼0.15mg，罗库溴铵40mg全身麻醉诱导下行气管插管，一次插管成功，机控呼吸。

诊断处理

丙泊酚1.5mg维持麻醉，行深静脉穿刺，中心静脉压4 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），加快输血、静脉滴注，行有创动脉穿刺查血气，Hb4g/L，pH=7.235，剩余碱（BE）=-11mmol，输入NaHCO3250mL，纠正酸中毒，患者血压60/35mmHg，心率150次/分，此时出血大约2500mL，剥离胎盘时出血无法控制，产科医生立即行次全子宫切除术，结扎子宫动脉，切除子宫，静脉去甲肾上腺素4mg联合0.9%氯化钠溶液30mL泵入，维持血压85mmHg，加快输血、静脉滴注，患者出血得到控制，血压逐渐维持稳定，脸色逐渐红润，停药观察，血压116/72mmHg，术中输血1600mL，胶体液1000mL，冰冻血浆400mL，冷沉淀凝血因子10U，液体总量7300mL，尿量2000mL，手术历时2.5h。术毕复查血气示：Hb7g/L，电解质与酸碱平衡基本平衡，手术行剖宫产和经腹子宫次全切除术，术毕在手术室观察30min，拔出气管导管送入病房。第2天随访患者意识清楚，能主动交谈，血压106/59mmHg、SpO297%、脉搏91次/分，无不适。

随访讨论

2.讨论 2.1胎盘植入的临床特点及麻醉方法胎盘植入又称穿通胎盘（胎盘绒毛穿通子宫肌层）和嵌入胎盘（胎盘绒毛浸润子宫肌层），据相关统计资料显示，胎盘植入的发生率约为9.5/10万。子宫穿孔、严重出血和继发感染是该病的三大显著特征，一旦出现该类症状，难以控制的产后出血和腹腔内出血常会导致急症发生，进而导致子宫切除。因此，加强产前诊断，是改善预后的措施之一。产前行彩色多普勒超声、MRI或血清学检查等筛查手段有助于产前诊断。若胎儿娩出后胎盘不下，须警惕胎盘植入的可能，不要盲目徒手剥离胎盘，以免发生严重后果。产科麻醉因具有高风险、高并发症、高度特殊性等特征，因此，在医学界一直深受关注，在无禁忌的情况下，首先选择腰硬膜联合麻醉，必要情况下改为全身麻醉，要求在麻醉后数分钟内娩出胎儿，否则麻醉药的不良反应会使胎儿娩出后发生严重窒息。在严重的情况下，进入腹腔困难，难以考虑到胎儿的安全，由于急于手术，很容易造成粘连膀胱等周围脏器损伤。首先选择腰硬膜联合麻醉，临床中如果遇到严重粘连的患者，胎儿娩出时间不必过分考虑，可以仔细地进行分离粘连，避免损伤周围器官，仔细地判断胎盘附着位置，在手术前，选择正确的子宫切口位置，尽可能避开胎盘，减少产妇大出血发生。 2.2并发DIC的抢救加强产科患者凝血功能的监测。有原发病的产妇，行预防和治疗、阻断工作、促凝物质中的外源性来源，关键是产科DIC的终止。治疗前后要做到积极有效防止医院内感染，分娩胎儿后要及早清理胎盘和子宫内容物，实施抗休克治疗，减少产科DIC的诱发因素。抢救中还应特别注意水电解质和酸碱平衡的调节，使用NaHCO3首次剂量纠正代谢性酸中毒，以使患者缺氧症状得以改善，预防溶血，组织细胞缺血、坏死，器官功能障碍等情况的发生。当患者出现DIC时，补充凝血因子要根据患者的实际情况，凝血因素的补充除了要注重时机外，还要根据患者血液情况及出血情况酌情进行筛选，这是产科DIC救治中的重要步骤之一。掌握抗凝剂在治疗过程中的应用时机对产科DIC治疗具有非常重要的意义。改善患者体内微循环的灌注量是预防DIC的先决条件，保持开放的微循环，添加适量的葡萄糖和复方乳酸钠液，有助于降低血液黏度，对缓解高凝状态有一定的效果。简而言之，在妇科DIC患者的治疗中，正确识别DIC的早期症状和发病机制，采取及时有效的诊断和治疗，有助于改善产科DIC患者的生活质量，促进患者早日康复，对降低孕产妇病死率具有重大的意义。