剖宫产术后切口部位胎盘植入-医联

主诉病史

李某女，44岁，既往体健，孕3产1，于12年前行剖宫产。停经14周，阴道流血2周，孕早期B超提示“宫内早孕，5～6周孕囊，位于宫内口，子宫多发肌瘤”，予保胎治疗，出血一直未止，入院前10天无明显诱因出现阵发性下腹痛伴阴道流血流水，多次测ph试纸未变色，要求保胎入院。

查体辅查

妇科检查：外阴：未见异常，阴道：少量暗红色分泌物，宫颈：中糜，未见血及水样液体流出，子宫:如孕14周大小，质软，无压痛，活动可。双附件未及异常包块，无压痛。辅助检查：入院后B超：子宫前位，大小约10.7×10.4×8.5cm，宫内见孕囊大小9.2cm×7.4cm×5.0cm，其内胎儿心管搏动及卵黄囊均可见，头臂长8.0cm，双附件未见明显异常，胎盘位于宫底后壁，宫颈长1.5cm。

诊断处理

①妊3产1孕14周先兆流产。②胎膜早破。③子宫肌瘤。入院后孕妇及家属要求终止妊娠，行药流术。术后4日胚胎仍未排出，在B超监测下行钳刮术，夹出胎儿肢体对合完整，夹胎盘困难，夹出胎盘约50g，子宫收缩差，一过性出血300ml，心电监护：BP89/50mmHg，P98次/分，SpO2100%，R20次/分。立即予缩宫素20静滴加强宫缩，效果欠佳，予欣母沛250vg，宫肌注射，出血减少，B超下见宫腔线清晰，子宫下段扩张，子宫前壁下端见强回声团大小约6cm×5cm，与子宫关系密切。考虑子宫瘢痕妊娠，胎盘植入可能,停止手术操作，予快速补液。彩超示子宫增大，子宫前壁下端探及不均质回声团,大小约7.1cm×6.8cm×5.7cm，边界欠清，其周边可见丰富血流信号，宫腔线显示清晰，提示胎盘部分植入可能性大。术前血常规HGB107g/L，术后HGB52g/L。输血治疗。考虑胎盘植入，子宫瘢痕妊娠诊断明确，随时有阴道大出血可能，目前生命体征平稳，予介入治疗，行选择性子宫动脉栓塞术。栓塞术联合局部使用甲氨喋呤(MTX)，杀死滋养液细胞同时防止大出血。术后抗炎治疗3日，监测生命体征平稳，监测血尿常规及肝肾功能正常，加强营养，纠正贫血。术后32天血HCG降为正常。

随访讨论

术后随访5个月，阴道未见组织物排出，月经尚未恢复。胎盘植入应尽早确诊尽早治疗减少出血量，尽可能保留子宫。1)药物保守治疗：孕早期可用MTX全身给药或局部用药，全身用药副反应较大，可在超声监测下直接注入胚囊，提高局部药物浓度。2)MTX保守治疗+B超监测下/宫腔镜下刮宫术：但仍有子宫穿孔破裂大出血等风险，由于孕囊着床部位肌层薄弱，刮宫时血管不宜闭合而大出血，故禁盲目刮宫[1].3)选择性子宫动脉栓塞术即UAE：创伤小，安全有效，同时可以保留生育机能，UAE后刮宫治疗是CSP安全有效的治疗方法之一，腹腔镜检查可提高手术安全性。4)子宫切除手术：不宜作为治疗CSP首选，当出现难以控制子宫大出血甚至失血性休克、子宫穿孔时应果断采取子宫切除术抢救患者生命。此患者孕周较大，胎盘已经形成，剖宫产术后子宫切口部位胎盘植入较深，面积较大，故行UAE治疗，选择性子宫动脉栓塞术，双侧子宫动脉分别用MTX50mg效果满意。