主诉 病史

1病例介绍 患者，男，34岁，因“右足活动及行走受限13个月余”于2016年10月31日入院。患者13个月前因高处跌落致右胫骨远端骨折，于当地医院行切开复位内固定手术，术后3个月开始完全负重行走，但右足正常行走部分受限，伴踝关节轻度疼痛，未行特殊诊治（图1）。既往无高血压、糖尿病病史。

查体 辅查

查体：行走时右下肢轻度跛行步态，负重下右足跟可着地，未见明显跟骨内、外翻畸形，足内侧纵弓无明显塌陷，踝关节前方及内侧压痛（+）。与健侧相比，右踝关节跖屈正常，背伸部分受限（最大背伸角度为95°），内、外翻基本正常，屈肌及伸肌肌力正常，前后抽屉及内外翻未感踝关节不稳。负重下踝关节正侧位X线片示右踝关节向前方半脱位，胫骨远端前方可见陈旧性骨折块，踝关节间隙明显狭窄且不对称（图2A、B）。

诊断 处理

应力位X线片示内外翻应力下踝关节稳定，手法复位不能纠正踝关节前脱位（图2C~F）。右踝关节三维CT示部分胫距关节面不平整，软骨下骨硬化伴囊性变（图3）。结合术前查体及影像学改变，决定为患者实施踝关节融合手术，但患者及家属拒绝关节融合，最终办理出院。

随访 讨论

讨论 Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面的粉碎性骨折，多为垂直暴力致伤，表现为胫骨远端关节面的压缩；踝关节骨折是指常累及内、外踝的骨折，多为旋转暴力致伤。无论是Pilon骨折还是踝关节骨折，在骨折的同时常伴有踝关节周围韧带的损伤，影响了踝关节的稳定性，因此在骨折的同时多伴有踝关节脱位。根据距骨中心点相对于胫骨负重线的移位方向，踝关节或胫距关节脱位可以分为五大类，即前脱位、后脱位、外侧脱位、内侧脱位及上方脱位。后方及内、外侧脱位较为常见，而前方脱位极为少见。由于踝关节前脱位的患者畸形表现不明显，疼痛症状较轻，临床上往往容易被忽视，特别是不合并骨折的脱位。结合本例患者受伤时的X线表现，考虑为踝关节在极度跖屈位时足跟受到轴向暴力，同时导致胫骨远端前缘压缩性骨折，符合Pilon骨折的致伤机制，伤时分型应属于AO-B2型。 本例患者入院时已存在陈旧性踝关节前脱位表现，手法复位困难。结合三维CT可见原胫骨远端骨折块并未被螺钉固定，已移位至下胫腓前联合韧带前方。患者初始手术治疗不当可能是导致陈旧性脱位及踝背伸障碍的主要原因。从手术前后的X线片可以看出，术者尽管做了踝上截骨，但并没有很好地恢复胫骨远端前缘的骨性解剖位置，更没有针对骨折的致伤特点采用支撑接骨板进行固定，导致后期骨折块移位，踝前缺乏有效的骨性限制。另外，患者伤时已存在踝关节前脱位，术后X线片示踝关节并未得到很好的复位，说明术者在术前并没有考虑到踝关节周围韧带损伤的情况，术中也未对包括距腓前韧带在内的损伤进行修复或重建。 研究表明，距骨在踝穴中向外侧移动1mm，胫距关节间接触面积可减少42%，总接触面积的减少必然导致单位面积下压力的增加，进而由于踝关节不稳定导致创伤性关节炎的发生。研究发现，关节所处的生物力学环境是影响关节软骨再生和退变平衡的重要因素。一段时间内应力的增加如果超过关节软骨可承受的量，其将不能适应这种应力的增加而出现退行性改变。而这种应力的增加是由于关节内骨折后下肢的力线改变、关节不平整、或者关节不稳造成的。 尽管没有对患者进行关节镜或磁共振检查，但从入院后X线及三维CT结果可以看出，踝关节已经发生了明显的骨关节炎改变。对于此类病例的治疗方式目前还鲜有报道。陈旧性的踝关节前脱位往往存在韧带及关节囊挛缩、踝管内肌腱卡压踝穴、骨质疏松等情况，包括软组织松解在内的手术常难以获得满意疗效。Saied等尝试对单纯陈旧性踝关节前脱位进行切开复位外固定并未获得成功，建议对此类病例应首选踝关节融合术。针对本例患者，入院时已存在踝关节骨关节炎改变，踝关节前方骨性结构缺失，因此踝关节融合术不失为一种可行的治疗方案。