主诉 病史

患者，男，57岁，2016年11月于家中突发心绞痛，及时送往我院进行抢救，确诊心肌梗塞、冠状动脉粥样硬化斑块。后于我院行冠状动脉支架介入手术，术后恢复良好。于12月出院并阿司匹林、氯吡格雷两联抗血栓治疗，于2017年4月于我院复查，患者恢复良好。行氯吡格雷单抗治疗观察。2017年5月患者逐渐出现心悸、气喘、前胸疼痛等症状，遂于我院就诊。

查体 辅查

血压：收缩压120Hg 舒张压70mHg；心电图示ST段抬高；CK-MB:5UI/L 后行TEG血小板图检测，结果如下：

图一

图二

图三

图四 TEG检测提示：该患者存在明显二磷酸腺苷抑制通路抗药性且血小板功能偏高。

诊断 处理

诊断：患者存在二磷酸腺苷通路抗药性；治疗:考虑改变抗血小板药物搭配。后续继续跟进复查。

随访 讨论

氯吡格雷是目前广泛应用于临床的一种抗血小板药，已作为心肌梗死、缺血性卒中和周围血管病的二级预防用药。然而，氯吡格雷的抗血小板聚集效果存在显著的个体差异，很大一部分患者存在抵抗现象。氯吡格雷抵抗的机制尚不完全清楚，基因多态性是氯吡格雷抵抗的一个重要原因，包括ABCBl、CYP2C19、CYP3A4、CYP3A5、P2Y12和ITGB3等。 无论阿司匹林还是氯吡格雷抵抗，这实际上可能是一种特殊的“耐药”，即在药物治疗的过程中药效逐步“失灵”。这种抵抗的发生十分复杂，不像通俗意义上细菌对抗生素产生的耐药性那么简单。 阿司匹林和氯吡格雷抵抗实际上可能是“剩留风险”问题。发生了阿司匹林或氯吡格雷抵抗，首先要排查可能的影响因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖、冠脉支架及其他药物如解热镇痛药等。此外，患者的依从性、剂量、剂型、服药时间及方法等方面也需要考量。