反复头晕9年余，再发1周-医联

主诉病史

主诉：反复头晕9年余，再发1周。现病史：患者缘于9年余前在起床体位改变时突发头晕，主要表现为头晕眼花、天旋地转、跌跌撞撞、头重脚轻，头晕呈持续性，经休息、平卧、闭目后可有所缓解。无头痛、呕吐，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无言语不能、记忆力减退，无四肢抽搐、大小便失禁。曾到当地医院就诊，诊断“脑梗死”，经治疗平素遗留头晕、伴行走不稳。1周来同样症状再发，为求进一步诊治来我院就诊，拟“脑梗死后遗症”收入院。近期精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。有“高血压”病史10年余，最高血压160/95mmHg，平时服用“西尼地平”降压药治疗；有“高血压性肾病、慢性肾功能不全、氮质血症期”病史多年，未规则服药治疗。既往史：平素身体差，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.6℃，P 98bpm，R 20bpm，BP 109／62mmHg。心肺腹未见明显异常。专科情况：神清，定向力、记忆力、判断力正常，理解力、计算力减弱。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及视力正常。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，双侧Rinne试验阴性，Weber试验居中。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中,双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力Ⅴ级。未见不自主运动，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。双侧桡反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射及膝反射、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射及提睾反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock征（+），双侧Oppenheim、Gordon征（-）。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。辅助检查：2008-11-10我院头颅MRI提示：左侧颞叶、枕叶脑梗死，双侧基底节及半卵圆窝中心多发性腔隙性脑梗死，双侧半卵圆窝中心缺血样改变。2015-06-17我院双侧颈动脉彩超：双侧颈总动脉壶腹部内中膜增厚并多斑块形成左侧颈外动脉起始段狭窄。2017-06-08 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、左枕叶软化灶，同前片相仿。2、双侧基底节区、双侧岛叶、右侧半卵圆中心、桥脑多发腔隙性脑梗死，与前片比较，大部分病灶密度较前减低、软化灶形成；双侧半卵圆中心缺血样改变，脑白质变性，同前相仿。3、脑萎缩；颅内血管壁钙化。4、双侧颈总动脉分叉口处管壁钙化斑，管腔未见明显狭窄；双侧颈内动脉海绵窦段管壁硬化伴粥样斑块，管腔狭窄约35%；左侧椎动脉颅内段闭塞；右侧大脑后动脉远段显示不清。诊治经过：入院后完善相关检查，2017-11-18 血常规：红细胞(RBC)4.01×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)120G/L↓。2017-11-18 血生化：AST/ALT(AST/ALT)2.63↑，葡萄糖(GLU)3.48mmol/L↓，肌酐(CREA)184μmol/L↑，尿酸(UA)564μmol/L↑，C反应蛋白(CRP)34.9mg/L↑，脂蛋白(a)(LP(a)) 570mg/L↑。2017-11-17 心电图：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、完全性右束支阻滞。头颅CT血管造影扫描(CTA)+胸部CT平扫：1、左枕叶软化灶，同前片相仿。2、双侧基底节区、双侧岛叶、右侧半卵圆中心、桥脑多发腔隙性脑梗死，与前片比较，大部分病灶密度较前减低、软化灶形成；双侧半卵圆中心缺血样改变，脑白质变性，同前相仿。3、左侧颈动脉分叉处后方肿块，考虑为副神经节瘤与转移瘤相鉴别；脑萎缩。4、双侧颈总动脉分叉口处管壁钙化斑，双侧颈外动脉管腔狭窄；双侧颈内动脉海绵窦段管壁硬化伴粥样斑块，管腔狭窄约35%；左侧椎动脉颅内段闭塞；双侧大脑后动脉纤细、多发狭窄；双侧大脑前动脉硬化。5、右上肺后段结节，较前增大，建议进一步增强后检查，考虑恶变可能；右下肺慢性炎症；双上肺肺大疱形成；双肺炎症，右侧胸膜钙化。6、纵隔增大淋巴结，同前相仿；主动脉及冠状动脉粥样硬化；胸椎退行性变。2017-11-23 彩超心脏结构及功能：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低；左房大，左室壁稍增厚，左室舒张功能减低，LVEF偏低；微量TR，右房大，肺动脉压力增高。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，右侧部分斑块呈溃疡型，双侧颈外动脉狭窄。彩超腹部：双肾多发囊肿。前列腺增大并钙化灶。肝、胆、脾及胰腺未见明显异常。膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。胸部CT补增强：1、右上肺后段结节，考虑肺癌可能性大，其远端胸膜下团块影，不除外转移灶可能；右下肺慢性炎症；双上肺肺大疱形成；右侧胸膜钙化。 2、纵隔增大淋巴结，同前相仿；主动脉及冠状动脉粥样硬化；胸椎退行性变。患者表现为认知功能下降，辅助检查见心电图异常、全身血管多处狭窄伴斑块形成及右上肺异常团块影，肺癌可能性大；心内科会诊考虑：1、高血压病2级很高危组 2、高血压性心脏病 3、颈动脉硬化；建议：1、继续服用降压药（西尼地平），目标血压140/90mmHg，必要时可加用ACEI/ARB加强血压控制；2、抗血小板聚集稳定斑块等处理。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.多发脑动脉狭窄 3.高血压病2级很高危组 4.高血压性肾病慢性肾功能不全 5.双肺炎 6.右肺癌并左颈部转移？治疗上予红花注射液改善循环、营养神经、门冬氨酸氨氯地平片控制血压、枸橼酸莫沙必利分散片助消化；别嘌醇缓释胶囊及碳酸氢钠片治疗尿酸增多、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳斑等对症处理；