颅内占位性病变-医联

主诉病史

61岁女性，因“头晕、头痛1天，右侧肢体乏力1小时”入院。患者于入院前1天无明显诱因出现头晕、头痛，自觉右侧肢体乏力1小时，无恶心、呕吐，无意识障碍

查体辅查

急诊MRI平扫示：左侧丘脑可见小团状异常信号病变，T1WI、T2WI均呈等信号，边界欠清楚，周围可见大片不规则脑水肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；MRI增强扫描示：左侧丘脑内出现一不规则明显环状强化，其内信号不均，似见强化壁结节，周围水肿区无强化（图1）。MRI检查结果提示左侧丘脑占位性病变，多考虑胶质瘤。患者既往无特殊病史，否认高血压、糖尿病、高血脂及脑血管病家族史。入院体格检查：生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压116/80 mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺检查无明显异常，右侧肢体肌力Ⅳ级。

诊断处理

诊断：颅内占位性病变。

随访讨论

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，约占脑卒中患者的20%，可由脑动脉瘤、血管畸形、肿瘤等引起，临床上以高血压和脑动脉硬化患者最易发生。CT是脑出血的首选检查方法，急性期CT检查迅速，诊断准确性高。近年来，随着高场强MRI的普及，临床表现不典型的脑出血患者首选MRI检查的比例增加，MRI诊断早期脑出血的价值日益增高。影像学上，脑出血按时间顺序可分为4个阶段：超急性期（4～6h）、急性期（7～72h）、亚急性期（3天～2周）、慢性期（＞2周）。各阶段血肿具有不同的MRI表现，这与血红蛋白的氧化过程、细胞的破裂、组织的水肿等病理生理过程有关。超急性期/急性期脑出血常规扫描序列TIWI、T2WI对病灶发现有一定的特异性及敏感性，大部分病灶在T1WI呈等或稍低信号，少数患者也可出现稍高或高信号，可以提示出血。绝大多数血肿周边会出现环形或半环形的线样T1WI低信号，此为血肿凝固、血块收缩、血清析出形成的水样环，这一征象是诊断超急性期/急性期脑出血的一个重要线索，T2WI病变信号多变，多为等或低信号为主的混杂信号。研究认为，磁敏感加权成像（SWI）最早可在脑出血23min内出现低信号，故当常规MRI不能完全排除脑出血时。可加扫SWI序列。亚急性期及慢性期的血肿MRI信号特点比较明显，亚急性期在T1WI、T2WI上均呈高信号，慢性期在T1WI上呈低信号、T2WI上呈高信号，诊断较明确。本例患者临床症状较轻，T1WI、T2WI均呈等信号，周围伴有不规则脑水肿，增强扫描出现环状强化，其MRI误诊原因主要为：（1）水肿及占位征象的误导：虽然左侧丘脑病灶较小，但水肿明显且不规则沿白质分布，有一定的占位征象。但脑肿瘤的脑水肿严重，常在白质内呈指状分布，而脑出血一般为出血周围环以水肿带，水肿程度轻。