人工全髋关节置换治疗严重髋关节畸形伴骨盆严重倾斜-医联

主诉病史

患者，女，62岁，已婚，因“左髋关节屈曲位强直畸形50余年，右髋关节疼痛5年”入院。患者诉9岁时无明显原因出现“左髋关节感染”，主要症状为左髋部局部窦道形成、渗液等，未进行系统治疗，患者自行于家中进行“消毒”处理，之后渗液消失，窦道愈合，但自此以后左髋关节呈外展30°、外旋30°、屈曲90°畸形，骨盆严重倾斜（左低右高），呈爬行状行走，同时伴有明显腰痛症状。近5年出现右髋关节疼痛，本次来院拍X线片示“右髋关节半脱位”，患者及家属要求进行“右侧人工全髋关节置换术”手术治疗。

查体辅查

入院后查体见：左髋关节屈曲、强直于90°位，行走时呈爬行状，不能直立行走，头部极度后仰才能正视前方；骨盆明显倾斜；左髋关节呈外展30°、外旋30°、屈曲90°畸形，无明显肿胀，左髋关节无压痛，左髋关节活动度完全丧失；右髋部可见局部明显隆起（大粗隆），大粗隆明显上移，右髋关节屈曲、外展活动受限，右下肢较左下肢长约10CM（相对长度）。术前行骨盆X线片、腰椎X线片示：骨盆严重倾斜，右侧髋关节半脱位，左侧髋关节骨性融合，腰椎侧弯、旋转畸形，呈强直改变，见图1a~c。

诊断处理

在排除手术禁忌证情况下给予左侧髋关节置换术，具体方式采用左股骨近端短缩截骨、S-ROM组配式髋关节假体置换，术后测量左下肢较右下肢长约8CM。左髋关节基本可伸直，但无任何主动活动，有部分肌肉收缩，被动活动良好，无血管、神经损伤等并发症。术后复查左髋X线片见图1d、e，术后2年患者自行拄拐回院复查，诉行走时左髋关节无疼痛，腰痛及右髋关节疼痛较之前缓解，患者及家属比较满意，参照Harris评分法得分为81分。右髋关节呈半脱位伴骨性关节炎，疼痛明显，右下肢较左下肢明显短缩，下一步治疗方案需进一步探讨。

随访讨论

先天性髋关节发育不良、股骨头坏死、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、关节结核等关节疾病都可引起髋关节畸形、强直、活动受限，同时因骨盆病理性倾斜从而导致行走功能障碍，进而导致脊柱侧弯、畸形、椎管狭窄症及椎间盘突出症等。全髋人工关节置换可以有效改善髋关节功能及骨盆倾斜畸形，减轻腰痛症状。但同时，此种病例因病史较长，骨盆解剖结构明显改变，极大的增大了髋关节置换手术难度，从而导致神经损伤、深静脉血栓、假体松动、关节脱位、骨溶解、关节感染、假体周围骨折等并发症。笔者认为，除常规处理外。对于此类患者，以下几个方面值得关注：手术适应证的选择：（1）髋关节畸形、功能活动障碍合并骨盆严重倾斜畸形（多伴随脊柱畸形），符合人工全髋关节置换手术指征；年轻患者出现肢体不等长、行走跛行及髋关节疼痛、无法负重等临床表现，也可作为手术适应证；（2）随着社会发展，医学模式逐渐出现转变，患者的主观意愿（通过医疗干预改善其身体畸形，提高生活质量）日益受到重视。术前应与患者充分沟通，讲明手术风险及术后并发症，同时需详细了解近期有无关节感染情况（关节红肿、积液及窦道形成等）、骨骼条件（是否存在严重骨质疏松）是否允许、是否为先天发育畸形、是否存在严重椎间盘病变等情况。术前准备及评估：（1）术前应完善骨盆、双下肢及脊柱X线片（必要时需骨盆CT、腰椎CT及MRI）、骨密度监测（尤其注意髋关节骨质情况）等辅助检查，充分了解骨盆畸形程度、髋关节骨质及形态、腰椎畸形程度及椎间盘病变等情况；（2）术前详细查体以充分了解髋关节活动范围、周围软组织情况及下肢肌力情况（尤其是外展肌肌力、下肢支撑力及肌肉萎缩情况），同时充分了解是否存在因椎间盘病变而致肢体麻木、踝关节及足趾背伸活动受限等情况；（3）人工关节置换术后关节感染是关节置换灾难性并发症，故若短期内髋关节曾出现感染情况，则应严禁进行手术治疗，笔者认为在关节感染控制平稳2年后不复发才考虑进行关节置换手术；（4）术前即指导患者进行患肢臀部及下肢肌肉的功能锻炼，以增强肌力，有利于术后关节功能恢复。髋臼及股骨假体安放：人工全髋关节置换术可以有效改善髋关节活动，但由于大部分患者骨盆倾斜、畸形时间较长，关节周围软组织处于异常位置，关节受力改变，若按常规关节置换经验安放髋臼及股骨假体，术后很容易出现关节脱位，所以，怎样调整及安放假体的角度是手术成功的关键。笔者认为需注意以下几点：（1）按常规关节置换方式选择后外侧入路，关节周围软组织松解程度可适当放宽（如术中可将臀中肌部分切断，术后进行修复），可利于术野显露；（2）术中尽量于髋臼真臼的位置置入髋臼假体，可不按常规角度（前倾l5°、外翻35°~45°，但外翻绝不能＞55°），但需尽可能增加假体与关节骨面的包容面积，有效提高假体的初始稳定性；（3）安放股骨柄假体时可酌情增大前倾角，因此笔者多选择S-ROM组配式髋关节假体。髋关节功能障碍合并骨盆严重倾斜的患者多数都存在髋关节内收及外旋畸形，笔者术中酌情将挛缩的关节囊进行松解或切除，必要时可将臀中肌部分切断，髂腰肌、髂胫束、缝匠肌可进行适度松解，关节安装完毕后被动活动患髋（屈曲90°、外展45°、后伸15°）以观察关节活动度及假体稳定情况，若术中髋关节周围软组织充分松解后仍无法安装假体，则可考虑适当加深髋臼，增加股骨颈基底截骨量，选择短头假体等方式进行，同时术中需密切注意血管情况，髋关节复位时动作需轻柔、平稳，避免损伤坐骨神经。笔者认为，准确把握手术适应证、详尽的术前准备、良好的手术操作、合理的功能康复是取得良好疗效的必要条件。人工全髋关节置换术应用于髋关节畸形、活动障碍合并骨盆严重倾斜、脊柱畸形患者，可有效改善髋关节畸形，恢复关节功能，近期疗效满意，但远期疗效还有待观察。