体外受精一胚胎移植长方案降调节过程中多卵泡发育-医联

主诉病史

患者，35岁，继发不孕4年于2016年1月25日就诊于本院。患者平素月经不规律，经期3—4天，周期30—45天，量少，无痛经，既往体健。自然周期监测示双侧卵巢内各有窦卵泡12—13个。男方梗阻性无精子症，拟行卵母细胞胞浆内单精子注射一胚胎移植(ICSI-ET)助孕治疗，方案采用黄体中期促性腺激素释放激素激动剂(GnRH．a)短效长方案降调节助孕。

查体辅查

2016年1月26日(月经周期第20天)阴道B超检查示：子宫内膜厚11 mm，形态A一，左侧卵巢可见小卵泡20个，右侧卵巢内可见小卵泡13个。2016年2月6日(月经周期第3天) 给予去氧孕烯一炔雌醇(妈富隆)每日1片，连服21天，于服用妈富隆第18天开始降调节，当天(2月23日)阴道B超检查提示：内膜厚7 mm，B型，双侧卵巢均可见12个窦卵泡。给予 GnRH．a(曲普瑞林)0．1 mg／d，皮下注射，共9天。降调节8天后(3月2日)阴道B超监测示：内膜厚6 mm，右侧卵巢内可见 1个直径21 mm、5个直径18～20 mm、1个直径15 mm的7个卵泡；左侧卵巢内可见1个直径20 mm、3个直径17—19 mm、1 个直径16 mm及1个直径14 mm的6个卵泡。当天激素水平检测：雌二醇(E 2)13728．66 pmol／L，孕酮(P)4．44 nmol／L，黄体生成激素(LH)17．5 U／L，考虑降调节过程中出现窦卵泡发育，调整用药方案，给予氯米芬50 mg，口服每日1次，连服2 天，联合注射用重组人促卵泡激素Gonal．F(果纳芬)150 U肌内注射1次促排卵治疗。促排卵1天后，阴道B超监测示：内膜厚7 mm，内膜回声转强，右侧卵巢内可见6个直径18～ 22 mm和1个直径17 mill的共7个卵泡，左侧卵巢内可见5个直径18—20 mm和1个直径17 mm的共6个卵泡，当天激素水平检测：E，13856．76 pmol／L，P 6．02 nmol／L，LH 20．2 U／L，结合卵泡大小及雌激素水平，考虑卵泡成熟。与患者及其家属沟通，告知可以考虑尝试取卵，但有可能回收不到卵母细胞的风险。患者于3月4日21时40分注射绒促性素(HCG)2000 U 及注射用重组人绒促性素(艾泽)250仙g，36小时后取卵，共获卵8枚，其中成熟卵母细胞(MII期)8枚，行卵细胞质内单精子注射(ICSI)后胞质内出现两个原核(2PN)的合子8枚，第3天有6枚可利用的2—3级胚胎，因为本周期内膜与胚胎不同步，故冷冻胚胎。

诊断处理

2016年4月患者拟行解冻胚胎移植手术，于月经第3天开始服用戊酸雌二醇(补佳乐)每次2 mg，口服每日3次，服用补佳乐第10天阴道B超检查示：内膜厚6 mm，A型，内膜较薄。另口服雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片(芬吗通)中雌二醇片每日2 mg，内膜厚度10 mm时注射HCG 6000 U模拟内源性LH峰，同时给予黄体酮软胶囊(安琪坦)，每次200 mg，每日3次，阴道给药，使内膜转化为分泌期，3天后解冻胚胎并移植3枚胚胎，继续给予黄体酮软胶囊。胚胎移植后14天血B—HCG 水平为1308 U／L，移植后36天B超检查提示：官内单胎妊娠，可见心管搏动。目前患者已妊娠16周，胎儿发育符合孕周。

随访讨论

GnRH．a是将促性腺激素释放激素第6位和第10位氨基酸进行置换或去除而得到的一种9肽或10肽化合物，与GnRH 受体的亲和力及生物效应明显增加。GnRH-a在作用的早期与垂体受体竞争结合，出现短暂的兴奋作用，它的短期效应与 GnRH非常相似，可诱导垂体释放大量的LH和FSH以及Gn— RH受体的增加(上调)，随后GnRH—a的持续作用，导致大部分的受体被占据并内移至细胞内，使垂体细胞表面的GnRH受体明显丢失且得不到补充而缺乏GnRH受体，因而垂体不能对内源性或外源性的GnRH进一步发生反应，这样就使得血液循环中FSH、LH水平一过性升高5—7天后开始下降，约14天内降低至基础值以下，呈药物去垂体状态，抑制垂体促性腺激素的合成和分泌，低水平的FSH和LH会导致卵泡发育的停滞并导致性激素水平下降达到去势水平，这是临床使用GnRH激动剂的依据uj。然而，本例患者在妈富隆周期第18天，监测双侧卵巢均可见12个窦卵泡(大小约3—6 mm)，单纯使用GnRH-a 降调节药物8天后，而未使用促排卵药物之前已出现多个卵泡发育，阴道超声监测：两侧卵巢共有13个卵泡发育，卵泡较大，多数直径在17～20 mm，同时当天激素水平示：E2 13728．66 pmol／L， P 4．44 nmol／L，LH 17．5 U／L。考虑可能是黄体中期使用Gn— RH．a初期的“火焰效应(flare up)”导致黄体期多卵泡发育，由于本例患者卵泡发育快，当GnRH．a产生垂体抑制作用时卵泡已经发育到足够大小，依赖低水平的FSH也可以继续发育成熟，由于平均每成熟卵泡分泌E：水平为732—1098 pmol／L (200—300 pg／m1)，结合卵泡大小及E：水平，考虑使用较低剂量果纳芬(每日150 U)促排卵1天，同时患者血LH值较高，故给予氯米芬以抑制LH峰拉’3j。因此，本例患者主要使用GnRH．a降调节过程中因初期的 “火焰效应”导致黄体期多卵泡发育，因患者就诊后发现合并多囊卵巢综合征(自然周期监测示双侧卵巢内各有窦卵泡 12—13个，平素月经不规律，周期30～45天，量少)，考虑可能与卵泡发育所需促卵泡生成素水平的阈值较低有关，而 GnRH．a起始的“火焰效应”作用提高血清FSH水平并延长 FSH阈值窗时间，有利于获得多卵泡发育和成熟。