主诉 病史

男，30岁，因"反复发作四肢抽搐1年，加重伴意识不清2 d"于2015年2月6日入苏北人民医院神经外科就诊。患者近1年来无明显诱因，反复出现四肢抽搐，以双上肢为主，无意识障碍，无双眼上翻、口吐白沫、牙关紧闭等症状，每次持续约5~10 min后可自行缓解，曾多次到当地医院就诊，脑电图示广泛轻度异常脑电图，遂诊断为癫痫，先后予以卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等抗癫痫治疗，效果不佳。   入院1周前，患者上网查阅相关内容后，自行加大丙戊酸钠剂量至0.5 g，3次/d，于入院2 d前出现失神发作一次，呼之不应，两眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，四肢强直、抽搐，持续约3 min后抽搐频率减慢并渐止，呼唤可睁眼，表情淡漠，反应迟钝，记忆力、定向力减退，为进一步诊治由当地医院转入苏北人民医院。既往除"癫痫"外无特殊病史，家族中无类似疾病患者。

查体 辅查

入院后查体未见明显神经系统阳性体征。   辅助检查：肝肾功能正常，血氨153 μmol/L（正常值18~72 μmol/L），丙戊酸钠血药浓度114 mg/L（正常值50~100 mg/L），血钙1.5 mmol/L（正常值2.25~2.75 mmol/L），血磷2.02 mmol/L（正常值0.97~1.61 mmol/L），甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）0.7 pmol/L（正常值1~10 pmol/L），血清三碘甲状腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸及促甲状腺激素正常。头颅CT示：双侧豆状核、丘脑、小脑齿状核广泛对称性钙化灶（图1、图2）。  

图1CT示双侧豆状核、丘脑对称性钙化  

图2CT示双侧小脑齿状核对称性钙化   甲状腺B超未见明显异常。脑电图示：广泛性背景脑电抑制，各导联呈慢波改变，偶发三相波。

诊断 处理

临床诊断：IHP、VHE。予以停用丙戊酸钠，口服维生素D及钙剂等治疗，4 d后患者神志逐渐转清，认知功能改善，复查血氨为50 μmol/L，丙戊酸钠血药浓度45 mg/L，仍间断出现四肢抽搐，但频率较前明显减少，约5~6 d发作一次，1个月后患者症状好转出院，复查血钙为2.3 mmol/L、血磷1.32 mmol/L。随访3个月未再出现四肢抽搐或癫痫发作。

随访 讨论

IHP是一种由PTH分泌减少引起的内分泌疾病，临床表现主要为手足抽搐、癫痫样发作，部分患者还可出现发育迟缓、骨质疏松、精神障碍等症状，实验室检查可见血钙降低、血磷升高和PTH减少。CT表现为双侧基底节区、丘脑、小脑齿状核及额顶叶皮层下或皮髓交界处广泛分布的对称性片状钙化灶，而内囊区无钙化，呈"内囊空白征"，中线结构居中，无占位效应。   其鉴别诊断主要有：   （1）假性甲状旁腺功能减退症（pseudohypoparathyroidism，PHP）和假假性甲状旁腺功能减退症（pseudopseudohypoparathyroidism，PPHP），前者是一种罕见的遗传病，临床症状与IHP相似，但因发病年龄较早，常有智力低下、身材短小、脸圆、指（趾）粗短等症状，尤其是第4、5掌骨和拇指末节骨变短，实验室检查PTH升高；后者是PHP的一种不完全表现形式，可有典型的短指（趾）畸形，但多无自觉症状，实验室检查正常。 （2）基底核钙化症，即Fahr病，是一种与常染色体或性染色体异常有关的遗传病，临床表现有头痛头晕、癫痫样发作、认知障碍、智力低下、共济失调、锥体外系症状等，其CT表现与IHP极为相似，为颅内广泛分布的对称性钙化灶，但血钙、血磷、PTH正常。该患者以反复四肢抽搐起病，无意识障碍等其他症状，既往无其他特殊疾病及手术史，CT显示双侧豆状核、丘脑、小脑齿状核广泛对称性钙化灶，而内囊区无钙化，实验室检查为低血钙、高血磷、低PTH，符合IHP的诊断。予以补充维生素D及钙剂治疗后症状缓解，亦反证此诊断。   VHE是一种少见、严重却可逆的药物不良反应，可在长期、常规剂量使用丙戊酸钠过程中或慢性用药基础上急性过量时发生，多见于剂量改变后数天到数周内，与药物影响肝脏尿素循环引起血氨增加，进而导致脑内谷氨酰胺合成增多有关，临床表现为进行性下降的意识障碍，可伴有认知障碍、共济失调、扑翼样震颤等症状，早期可出现癫痫发作频率的增加或类型的改变。   实验室检查可见血氨升高，肝肾功能正常，丙戊酸钠血药浓度可升高或在正常范围。该患者自行增加丙戊酸钠剂量5 d后出现癫痫类型的改变，呈失神大发作，并有轻度意识障碍及记忆力、定向力减退等认知障碍，脑电图为广泛性背景脑电抑制，各导联呈慢波改变，肝肾功能正常，而血氨、丙戊酸钠血药浓度升高，符合VHE的诊断。予以停用丙戊酸钠4 d后，神志及认知功能即明显改善，复查血氨及丙戊酸钠血药浓度正常，未再发作癫痫。   综合考虑患者病史、症状、体征、实验室及影像学检查结果，IHP合并VHE诊断明确，予以对症治疗后患者恢复良好，但回顾其诊疗经过亦存在不足之处，分析原因如下：（1）疾病本身原因：无论是IHP还是VHE，均为临床少见病，临床表现复杂多变、特点不明显，与常见病"癫痫"症状相似，且易与PHP、PPHP、Fahr病、肝性脑病等相混淆；（2）医源性原因：当地医生对此病认识不足，仅凭不典型的抽搐症状和脑电图结果就轻易诊断为癫痫，并予以抗癫痫治疗，效果不佳后频繁更换药物，而未仔细辨别患者抽搐的表现形式和分析抗癫痫效果不佳的原因，亦未行CT、甲状腺B超、视频脑电图、生化指标、血药浓度等方面的进一步检查（不排除受基层医院条件所限原因），难免误诊漏诊；（3）患者自身原因：该患者系青年男性，有一定文化基础，因多次到当地医院就诊、长期服药而效果不佳，遂上网查阅相关内容后，自行加大丙戊酸钠剂量，没有及时到上级医院就诊，加量前亦未咨询医生建议，从而引起VHE。   今后对于此类以不典型"癫痫样"症状起病的患者，在诊断"癫痫"、予以抗癫痫治疗前，一定要详细询问患者病史、有无诱因、发作时表现，重视全面查体，结合必要的实验室及影像学检查，仔细鉴别不同疾病的特点，排除有无合并症；若抗癫痫药效果不佳，应认真分析原因，进一步行相关检查（如生化指标、血氨、血药浓度等），明确是尚未达到有效浓度、需加量或联合其他抗癫痫药，还是药物浓度已过高、已出现药物中毒的早期表现，切忌盲目换药或加量。对于反复发作、病程较长、效果不佳的患者，应尽早建议其到有条件的上级医院就诊，并加强对患者的健康、用药宣教，提高患者的医从性，减少误诊误治的发生。