主诉 病史

主诉:反复胸痛1周。  现病史:患者1周前无明显诱因出现胸痛,伴大汗,无头晕头痛,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无胸痛、气促,于10-14就诊于当地医院,肌钙蛋白查1750ng/ml,心电图提示:下壁心肌梗死,患者及家属为进一步诊疗,门诊以“急性冠脉综合征”收入科。患者自起病以来,精神饮食可,大小便正常,体重无明显变化.  既往史:否认急性传染病史,幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗,已多年未接受预防接种。否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于广东佛山市,无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。 职业及工作生活条件:无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史 婚育史:已婚已育 家族史:无心血管家族病史 用药史:无住院前30天内用药史 

查体 辅查

体格检查: 体温:36.0℃,脉搏:80次/分,呼吸:18次/分,血压:135/70mmHg,发育正常,营养良好,体型为均称型。神志清楚,精神状态良好。强迫仰卧位。面色红润,表情自如,步态稳健,对答切题,查体合作。全身皮肤无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿。全身或局部浅表淋巴结未触及。头颅大小、形状正常。眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍, 双眼球无突出、凹陷,双眼球运动自如,双眼结膜无充血、水肿、苍白、黄染、滤泡、出血点,双眼巩膜无黄染。双眼角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,瞳孔对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。双耳耳廓无畸形,双侧外耳道无溢液,双侧乳突无压痛,双耳听力粗测正常。外鼻无畸形,鼻翼无扇动,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。 辅助检查：

诊断 处理

诊治经过:入院后完善相关检查:心脏彩超:左房腔稍偏大,室间隔稍增厚;左室下壁心肌收缩运动减弱, EF(%)61:左室舒张功能减退。桡动脉彩超:右侧桡动脉未见明显异常。颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜粗糙增厚,多处附壁斑块形成:双侧颈动脉卖部狭窄约30%。心电图:窦性心律房室传导阻滞(一度)房性早搏 (频发、含未下传)异常Q波(下壁、右室,请结合临床)心肌缺血。胸片:两肺未见实质性病变,主动脉 硬化;心影卧位增大。检验结果:糖化血红蛋白.(HbA1c.%)6.5%,肌钙蛋白T(TnT)0.708μg/L,脑钠肽前体980.ng/L。超敏C反应蛋白124.1mg/L。2017-10-17行经皮穿刺冠状动脉造影术。治疗上给予双联抗血小板、低分子肝素抗凝、调脂抗动脉硬化、磷酸肌酸钠营养心肌、 改善心肌微循环等对症支持治疗。

随访 讨论

出院诊断:1冠状动脉粥样硬化性心脏病  急性下壁心肌梗死  PCI术后  2.高血压3级 极高危组  3.高尿酸血症4.高脂血症  5.颈动脉附壁斑块伴狭窄。 随访:1戒烟限酒,合理运动,控制体重、2避免感冒受凉、过度疲劳、3.控制血压、血糖等心血管危险因素、4调脂抗动脉硬化:长期服用他汀类药物,至少LDL-C<2.0mmol/L、5.长期规律服用抗栓药物:阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等、6.按时服药,定期复诊。随访计划:1周后复诊,复查内容一般包括血压、心电图、心脏彩超、血脂谱等,不适症状发作时及时就诊。