四肢乏力5天-医联

主诉病史

主诉:四肢乏力5天. 现病史:患者5天前因情绪激动逐渐出现四肢肢体乏力，上肢、下肢乏力症状同时出现，脚有踩棉花感，偶伴有头晕，活动后可加重，经休息后可稍好转，无头痛、恶心、呕吐，无肢体麻木感，无视物模糊、听力下降等不适，当时可自行缓慢行走，2天前四肢肢体乏力症状加重，出现行走不稳，需人搀扶才可行走，余性质同前。遂至我院急诊就诊，拟“脑梗死”收入我科。自起病以来，患者精神一般，饮食、睡眠可，大小便无异常。近期体重无明显减轻。既往有脑梗死病史7年，经治疗后好转；有高血压病史7年，测最高血压150+/90mmHg，目前服用“西尼地平 1片 1/日”，未监测血压。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，无血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:80次／分,R:18次／分,BP:163/95mmHg。听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿.专科查体：神清，构音清晰，高级皮层功能粗测基本正常，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。左侧枕部可见一长约3cm裂伤，伴伤口周围渗血、皮下血肿。双侧颈动脉、椎动脉听诊区未闻及血管杂音。视野粗测无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，双上肢近端肌力4级，远端肌力5级，双下肢近端肌力4级，踝远端肌力5级。双侧指鼻试验基本稳准，双下肢跟膝胫试验欠稳准，Romberg's征卧床未查，姿势、步态卧床未查。躯干和四肢痛温触觉对称存在。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-）。双侧Babinski、Chaddock（+）、Oppenheim、Gordon征（-）。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。辅助检查： 2017-12-15 ,急血常规：白细胞(WBC)8.35×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.7920↑，血小板(PLT)298.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)128G/L。2017-12-15 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂4：高密度脂蛋白(HDL)1.33mmol/L，总胆固醇(CHO)6.65mmol/L↑，甘油三脂(TG)1.59mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)4.15mmol/L↑。2017-12-15 ,急凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.34g/L↑。2017-12-15 ,同型半胱氨酸：同型半胱氨酸(HCY)11.8μmol/L。2017-12-15 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(HbA1c)5.6%。大小便常规、甲功三项、肝肾功能、电解质、心肌酶未见明显异常。2017-12-15 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、ST段压低 4、QT间期延长。2017-12-15 头颅CT平扫：右侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩；颅内血管壁钙化。建议MRI扫描进一步检查。

诊断处理

诊断：1.多发性脑梗死 2.脑动脉狭窄（右侧大脑中动脉）3.脑动脉瘤（右侧大脑前动脉）4.高血压病2级极高危组 5.高脂血症 6.不安腿综合征 7.头皮裂伤 8.头皮血肿治疗：入院后予波立维抗血小板聚集，立普妥调脂稳定斑块、红花注射液改善循环，补液扩容、调控血压、营养神经及对症支持治疗。