主诉 病史

主诉：进食、活动减少10天，加重伴双下肢乏力半天。 现病史：   现病史:患者于10天前无明显诱因家属自觉其进食、活动减少，期间患者曾因“肺炎”在我院呼吸内科住院，予抗感染、解痉平喘等治疗，好转后于2018-01-03日出院。出院后患者进食、活动情况无明显改善，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头晕、头痛、心悸、胸闷，半天前，家属发现患者上 述症状加重，伴有双下肢乏力，表现为走路时费劲、拖地，扶物尚可缓慢行走，为进一步诊治，家属急 送患者来我院就诊，门诊急查头颅CT示：右侧基底节区脑梗死灶。门诊拟“脑梗死”收入我科，患者自 患病以来，精神状态、食欲、体力情况、睡眠情况一般，大小便正常。体重无明显减轻。 既往史：有“高血压病”40余年，最高血压160/90mmHg，服用尼群地平片降压药物治疗，血压波动在130~140/70~80mmHg。2010年11月至我院心内二科就诊，行冠脉造影示：前降支近段狭窄30%，中段狭窄70%；回旋支中段向心性狭窄70%，狭窄前见瘤样扩张，右冠脉近段狭窄40%，中段狭窄75%。于右冠植入3.5×21mm (Partner)支架一枚，2017年4月有腰椎间盘突出致左下肢疼痛，在我院治疗好转。2017年4月我院诊断为“痛风、骨质疏松症、颈动脉硬化”。 个人史、婚育史、家族史无特殊 

查体 辅查

入院查体：体温: 36.7℃  脉搏:72次/分  呼吸:23次/分 血压:144/70mmHg 。心肺腹未见明显异常。专科查体：神清，吐词欠清，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及视力正常。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，双侧Rinne试验阴性，Weber试验居中。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中,双侧腭弓对称，软腭上抬有力，咽后壁感觉存在，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。右利手，无肌肉萎缩，右侧肢体肌张力稍高，肌力Ⅳ级，左侧上肢肌力Ⅳ级，左下肢体肌力Ⅲ级。未见不自主运动，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉正常。右侧肢体腱反射活跃，Hoffmann、Rossolimo征（-），腹壁反射及提睾反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。2018-01-09我院急诊头颅CT示：右侧基底节区脑梗死灶。 入院当天患者烦躁，当天下午给予奥氮平半片，患者烦躁稍好转，晚上18:00左右患者再次烦躁给予氟哌利多2.5mg肌注，患者烦躁稍缓解，当天夜间00:24患者再次烦躁，氟哌利多5mg肌注，1小时后给予口服阿普唑仑后，患者烦躁症状好转，可安静入睡。当天夜间患者心率较快,予急查患者心电图：1、窦性心动过速 2、频发房性早搏，部分房早未下传,成对出现 3、T波改变 （建议行24小时动态心电图检查)(有部分干扰)。急查头颅CT平扫提示：右侧基底节-放射冠区脑梗死灶；右侧半卵圆中心缺血样改变；脑萎缩与入院前对比未见明显新发病灶。

入院后第二天：2018-01-11早8点患者发生高热，体温38.9℃，急查患者血气分析：PH值(Ph)7.455↑，肺泡动脉氧分压差(AaDO2)77.9mmHg↑。当日下午加用美罗培兰抗感染治疗，夜间患者发热至体温39.4℃，精神较差,予急查患者血液常规：白细胞(WBC)21.87×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值18.44×10^9/L↑，中性粒细胞比率0.8440↑，单核细胞绝对值1.73×10^9/L↑。急查血培养及痰培养，血培养提示无细菌及真菌，痰培养提示无细菌及真菌。       当日患者精神状态较差，呈昏睡状态，不能对答，呼吸费力，心率：127-149次/分，血压：114-158/70-94mmHg，呼吸频率：20-32次/分，大便失禁，尿管在位，引流清亮尿液。肺部听诊可闻及少量干啰音，心脏查体未见异常。腹部膨隆，听诊未见异常。足背部可见斑块状皮肤红肿，皮温偏高，余一般情况未见异常。左侧肌张力偏高，可见左侧上下肢肢体不自主震颤，右侧上肢肢体肌力0级，右侧下肢肢体肌力2级，左侧上肢肢体肌力3级，左侧下肢肢体肌力1级，双侧病理征阴性。 随后数天患者意识呈浅昏迷状态，高热不退，入院后生命体征如图，

入院后查白细胞：

2018-01-091.查头颅CT提示：右侧基底节-放射冠区脑梗死；右侧放射冠、半卵圆中心缺血灶；脑萎缩。 2.颅内血管壁钙化；右侧蝶窦炎。 2018-01-11查头颅CT提示：右侧基底节-放射冠区脑梗死灶；右侧半卵圆中心缺血样改变；脑萎缩。 2018-11-12查头颅CT提示：1.左侧放射冠新增多发脑梗死灶。 2.右侧基底节-放射冠区脑梗死灶；右侧半卵圆中心缺血样改变；脑萎缩，同前相仿。 3.慢性支气管炎合并双肺少许炎症，较前无明显变化；左上肺舌段、右中肺内侧段纤维灶，同前相仿。 4.心影稍增大，主动脉及冠状动脉多发钙化灶，同前相仿。 5.肝内多发低密度影，脂肪肝，同前相仿。 2018-01-16查头颅MRI提示：1.左侧放射冠、颞叶、岛叶多发脑梗死灶（亚急性期）。 2.右侧基底节-放射冠区陈旧性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。 2018-01-17查头颅CTA提示：1.左侧放射脑梗死灶范围较前增大，密度较前减低；左侧颞角旁、岛叶新发梗死灶。 2.右侧基底节-放射冠区脑梗死灶；右侧半卵圆中心缺血样改变；脑萎缩，同前相仿。 3.脑动脉硬化；双侧椎动脉颅内段、双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化斑，相应管腔狭窄；左侧大脑中动脉M1远端及M2段未见显示，考虑闭塞；所见左侧颈外动脉中段节段性中度狭窄。

入院后其他检查：

诊断 处理

诊断：    1.脑梗死 （双侧分水岭区）2.肺部感染 3.高血压病2级 很高危组 4.冠心病 （1）冠状动脉支架植入后状态 （2）心功能Ⅰ级 5.腰椎间盘突出 6.痛风 7.骨质疏松症 8.低蛋白血症 治疗：入院后由于该患者84岁，因此给予波立维单抗，立普妥降脂稳定斑块，其他给予营养神经，改善循环治疗，患者出现高热给予注射用美罗培南抗感染，用美罗培3天后患者体温仍高，给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，给予加强营养，维持水电解质平衡，加强补液防止低灌注，并控制血压治疗。

随访 讨论

该患者入院后感烦躁，当天使用3次镇静药物分别为奥氮平，氟哌利多（2次），阿普唑仑后患者不在烦躁，但入院第二天患者病情加重，出现意识障碍，并且出现肢体肌力下降。患者烦躁应该为大脑动脉狭窄供血不足出现的精神症状，这应该为一个警示症状，提示该患者大脑血供不足，但给予镇静药物后加重了患者大脑缺血缺氧，最终导致患者出现低灌注性脑梗死，并发肺部感染，高热不退，在治疗这类疾病时我们应该时刻警惕，老年人不应该给予强烈镇静药物。