主诉 病史

主诉:发现意识障碍5小时 现病史:患者于5小时前无明显诱因被家人发现意识模糊,左侧肢体活动障碍,无头痛、头晕、恶心 吐、行走不稳、肢体无力、肢体麻木、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重 ,于我院急诊行CT检查结果提示:左侧放射冠区-基底节区丘脑脑出血并幕上、下各脑室铸型积血,皮层下 力脉硬化性脑病,今患者为求进一步诊治而来我院,急诊拟“脑出血”收入我科。起病以来,患者精神状态 咬差,体力情况较差,食欲食量一般,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,小便正常。 既往史:平素体质一般,否认急性传染病史,预防接种史不详。有高血压病,患高血压10余年,平素 予口服降压药治疗,具体血压控制情况不详。痛风病史6年。2年前于当地医院行右下肢植皮手术,否认食物 及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于广东广州市,长期居留于广东厂州市,无疫水接触史、未到过疫区。无吸烟嗜好。无 饮酒嗜好。无长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史 婚育史:已婚已育,已绝经 家族史:否认家族遗传病史。 用药史:有住院前30天内用药史

查体 辅查

体温:36.0℃,脉搏:84次/分,呼吸:24次/分,血压:153/89 mmhg。发育正常,营养中等,体型为均 称型。精神状态较差。自动体位。面色红润,表情淡漠,查体无法配合。全身皮肤无黄染,无皮疹、皮下出 血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿。全身或局部浅表淋巴结未触及。眉毛无脱落,睫毛无 倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍,双眼结膜无充血、水肿、苍白、黄染、滤泡、出血点,双 眼巩膜无黄染。双眼角膜透明。双耳耳廓无畸形,双侧外耳道无溢液,双侧乳突无压痛,外鼻无畸形,鼻翼 无扇动,鼻中隔无偏曲,副鼻卖区无压痛。口唇红润,口腔粘膜未见异常,牙龈未见异常。咽部粘膜未见异 常,咽后壁无淋巴滤泡增生,双侧扁桃体无肿大,双侧颈静脉无怒张,双侧颈动脉搏动未见异常。气管居 中,甲状腺无肿大。胸廓对称,胸骨无压痛,两侧运动对称,双侧乳房对称。双侧呼吸运动对称,肋旧隙未 贝旱常,W侧语画对称,干胞騲座擦感。叩诊清音,无肺呼吸音浩晰,双肺未闻形干、混性罗音胸膜摩擦音。

诊断 处理

诊断:1.脑基底节区出血2.高血压3级(极高危) 诊治经过(抢救经过):入院后予完善相关检验检查,密切观察患者病情变化;患者心肺功能较差,暂一 予控制血压、镇静、预防再出血及其他对症支持等治疗;复查C检查结果提示:对比2017.2.1609:04CT 片,左侧放射冠区一基底节区丘脑脑出血范围较前稍增大,幕上、下各脑室铸型积血较前相仿,皮层下动 脉硬化性脑病。充分告知患者家属病情及选治疗方案后,患者家属拒绝行手术治疗,选择保守治疗方 案;2017-02-23日08:40患者突发病情变化,呼吸波动在30-42次/分,血氧饱和度降低至65%。立即给予行 气管插管术,留置经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,治疗后患者呼吸逐步降低至25/分,血氧饱和度恢复 至90%。后于2017-02-23日23:30病情突然变化,出现心跳骤停。初步诊断为脑出血,脑疝形成,立即给予 胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸、多巴胺维持血压、肾上腺素及阿托品维持心率,治疗后因抢救无效,呼 吸、心跳停止,于2017年02月24日00:00死亡,家属同意停止抢救。

随访 讨论

死亡原因:脑出血,脑疝形成 对于基底节出血，出血量大容易死亡，所以开颅清血肿很重要