言语不清、双下肢无力1天-医联

主诉病史

患儿，女，62岁，以“言语不清、双下肢无力1天”为主诉入院。现病史：1天前患者无明显诱因出现言语不清，伴口角流涎，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋、视物旋转，双下肢无力，无发热、抽搐、意识障碍，症状持续不缓解，为进一步治疗急来我院就诊，做头颅MRI示：新发脑梗塞。遂以“脑梗死”收入我科，发病来神志清，精神差，饮食、睡眠正常，偶有小便失禁，大便正常。既往史：无心脏病病史，有高血压病病史20年，长期服用吲达帕胺、硝苯地平片,15年因右侧乳腺癌行手术治疗，4月前因脑梗死于我科住院治疗，好转出院，遗留有口角偏斜、左侧肢体活动不利后遗症，无糖尿病病史，无传染病史、外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.8℃,P:78次/分,R:19次/分,Bp:145/75mmHg。神志清，精神差，言语欠流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌偏右，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力正常，左侧肢体及右下肢肌力Ⅴ-级，右上肢肌力Ⅴ级，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。左侧指鼻试验、跟膝胫试验不稳准，左侧轮替试验笨拙，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅MRI：多发脑梗塞，脑软化灶，其中脑干区、两侧桥臂及左侧小脑及侧脑室体旁属于新鲜脑梗塞。口腔科会诊，查看病人后指出：查体：右下第一前磨牙、第二前磨牙牙冠完整，深牙周袋，扣（±）温度试验同正常牙，活动度Ⅱ°，右下第一磨牙颊侧牙龈红肿，极易出血，深牙周袋Ⅲ°松动，扣（＋），无活动性出血点。诊断：右下第一前磨牙Ⅲ°松动，重度牙周炎。建议：1、48小时内禁止刷牙及漱口。2、进食软质食物，保持口腔清洁度。3、择期拔除右下第一磨牙。4、常规抗炎处理。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级极高危险组治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、肾功、肝功、血脂、血凝、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、血糖、胸部正位片、颈动脉彩超等检查，予吸氧，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，活血化瘀改善循环，营养神经，清除氧自由基，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。