间断性头晕、恶心1天-医联

主诉病史

患者，男，88岁，以“间断性头晕、恶心1天，加重半小时”为主诉入院。现病史：1天前无明确诱因出现头晕、恶心，间断性发作，伴视物晃动，无呕吐，无意识及肢体活动障碍，无黑曚，无心悸、胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻、发热，未在意，休息后症状稍缓解，半小时前症状再发加重，急来诊，以“脑梗死”“颅板下积液”“胃肠炎”“冠心病、心绞痛”收住院治疗。发病来，饮食可，夜眠差，大小便正常。既往史：有“高血压病、冠心病”史多年，无肝炎。有“磺胺类”药物过敏史。

查体辅查

查体：T:36.2℃,P:76次/分,R:26次/分,BP:125/70mmHg;营养不良，消瘦，神志清，精神差，慢性病容，表情痛苦，搀扶入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度紫绀，口角对称，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2cm，心界略向左扩大，心率76次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：头颅CT脑梗塞。

诊断处理

诊断：1.脑梗死;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定心绞痛心功能Ⅲ级;3.高血压2级，极高危险组;4.硬膜下积液。治疗计划：入院后予扩张软化血管、抗凝、抗血小板聚集、降压调脂、脱水降颅压等治疗，观察病情变化，必要时请脑外科会诊。