功能性肠病-医联

主诉病史

患者，男，81岁，以“便秘1月，加重伴头晕1周。”为主诉入院现病史：1月来，便秘，1周1次，干硬，多次清洁灌肠及应用开塞露治疗，效果差，1周倩，患者头晕，失眠，不能进食，心慌，大便干结，自用药物效果差，入院。发病来，精神差，饮食少，小便少，夜眠差。既往史：既往有“冠心病、高血压、糖尿病”史多年，具体治疗不详。血压、血糖控制情况不详。肺结核病史20年，治愈，右下肢带状疱疹2年，治愈，无肥胖史，否认下肢静脉曲张史，否认深静脉炎史。否认乙肝、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物、药物过敏史,预防接种随社会进行。系统回顾否认其他急、慢性系统疾病。

查体辅查

T:36.7℃;P:67次/分;R:20次/分;BP:135/75mmHg，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率67次/分，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，下腹部有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。辅助检查：暂无。

诊断处理

初步诊断：初步诊断：1）便秘原因待查：1.2型糖尿病2.功能性肠病，2）冠心病，心功能2级 3）原发性高血压诊疗计划：行血尿便常规,肝肾功能,电解质,血凝分析,血淀粉酶,肿瘤指标检查,血糖,心电图,彩超检查，活血化瘀，对症治疗。检查后诊断：1.2型糖尿病，2.功能性肠病，3.冠心病，心功能2级，4.原发性高血压

随访讨论

诊断依据：便秘1月，加重伴头晕1周。有“冠心病、高血压、糖尿病”史多年，具体治疗不详。血压、血糖控制情况不详。肺结核病史20年，治愈，右下肢带状疱疹2年，治愈，无肥胖史，否认下肢静脉曲张史，否认深静脉炎史。鉴别诊断：习惯性便秘：老年，长期便秘，应用通便药排便，此病需考虑。