原发性肝癌 -医联

主诉病史

患者，男，63岁，以“突发胸痛1小时。”为主诉入院病史：有“乙肝”病史21年余，15月前开始口服“肝腹乐、恩替卡韦”抗病毒药物治疗，有“原发性肝癌”病史2年余，长期口服抗肿瘤药物，有“冠心病、冠脉旁路移植术后”病史5年余。1小时前无明显诱因突发胸痛，疼痛位于胸前区，呈闷痛，伴头晕、大汗、全身湿冷、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、咳嗽、咳痰，无晕厥、咯血及呼吸困难，无肢体活动障碍及意识障碍，疼痛持续不缓解，急来诊，做心电图提示：窦性心率66次/分，大致正常心电图。按“急性冠脉综合征”收住院。

查体辅查

查体：T：36.5℃;P:68次/分;R:18次/分;BP:100/65mmHg，神志清，急性病容；表情痛苦，全身皮肤无黄染、皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇苍白，鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无凹陷，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，肠鸣音5次/分，无双下肢水肿。辅助检查：心肌酶回示未见明显异常。大便潜血阳性，空腹血糖15mmol/L。彩超提示：左室舒张功能减低、肝内实质性占位、肝内囊性回声、符合肝硬化声像图改变、胆囊结石、副脾、腹腔积液。

诊断处理

诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征冠脉旁路移植术后心功能Ⅲ级（NYHA分级） 2.原发性肝癌 3.乙肝肝硬化失代偿期 4.2型糖尿病 5.慢性胃炎。治疗：给予扩冠、降低心肌耗氧、控制血糖、保肝降酶、改善心肌代谢、活血化瘀对症治疗。TACE术。患者仰卧于导管床面，常规消毒铺巾，局麻下，采用seldinger技术行右股动脉穿刺成功，置入5F动脉鞘引入5FRS导管，将导管头端置于胸主动脉平面，导管内注入肝素盐水约150ml+地塞米松10mg+甲氧氯普安 20mg，成袢成型后在导丝引导下将导管选择至肠系膜上动脉内，在导丝引导下将导管选择及超选至腹腔动脉、肝左动脉内造影显示原肿瘤供血，更换4FYashio固定导管于靶动脉内缓慢注入：ADM：10mg Lipodo8ml。术中顺利，术中患者自述腹痛，动脉内注入利多卡因 5ml，症状缓解。余未见不良反应。

随访讨论

鉴别诊断：1.急性心肌梗死：多有高血压病史，突然起病，心前区压榨样疼痛可有放射痛，含服硝酸甘油多无效，持续30分钟以上，心电图可见坏死性Q波、ST段抬高或异常Q波，CK、CK-MB、肌钙蛋白明显升高。2.主动脉夹层：胸痛开始即达高峰，呈撕裂样，伴有血流动力学障碍，四肢血压、脉搏明显差别，超声、大血管CT可鉴别。3.急性肺动脉栓塞：可有胸痛、咯血、呼吸困难、休克、晕厥，心电图可见SⅠQⅢTⅢ型，D-二聚体多升高，X线、CT可鉴别。