主诉 病史

主诉：患者，40岁，汉，已婚。因停经31+5周，阴道流血半小时于2017年8月10日 04:46:00门诊入院。 病史：患者系育龄期女性，孕3产0；平素月经规律，13岁5/22天，量中，色红有血凝块，无痛经，白带正常，末次月经2016年12月30日，预产期:2017年10月7日。停经30+天自测尿妊娠实验阳性，停经2+月彩超确诊宫内早孕，孕4+月在我院建卡产检，定期检查。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应；无腹痛及阴道流血；孕5+月自觉胎动伴腹部渐隆起如孕月至今，孕期彩超发现完全性前置胎盘，无创DNA检测无异常，未行产前诊断，成都玛丽亚医院胎儿三维彩超未见明显异常，胎儿心脏彩超未做，OGTT(-)，余相关检查未见明显异常。孕期无阴道流血史，孕晚期偶有头晕、心慌，轻度双下肢水肿。无眼花、视物不清，无胸闷、气紧，无牙龈出血；无皮肤瘙痒。2017-08-04于我院产检行B超检查示：1.晚孕，宫内单活胎，臀位；2.子宫前壁低回声结节-考虑：肌瘤，大小约6.1×3.0×4.7cm；3.前置胎盘。现停经31+4周，半小时前无明显诱因出现阴道流血，量约100ml，色鲜红，有血凝块，偶有下腹胀痛，无阴道流液，急来我院就诊，急诊以"1.完全性前置胎盘；2.孕3产0，孕31+5周，臀位，宫内单活胎，先兆早产"收入我科。 孕期精神食欲好，睡眠好，大小便正常，体重随月龄增加而增加。

查体 辅查

查体：生命体征正常，心肺无明显异常，腹部膨隆，肝脾肋下未及，产科检查:宫高29cm，腹围89cm，胎儿估重2500g。先露未入盆，胎心率次140/分，偶有宫缩，少量阴道流血，胎膜未破。骨盆外测量:髂前上棘间径25cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm。肛查:尾骨动度正常，骶骨中弧度，坐骨棘不突，宫口未开。

辅助检查：2017-08-10我院彩超示:胎儿横位，双顶径约7.8cm，股骨长约6.1cm。羊水指数约9.3cm，透声性可。胎心率约141次/分，颈部纵断面未见明显压迹及环绕血流信号，胎盘位于后壁，功能Ⅱ级，胎盘下缘覆盖宫颈内口，胎盘与宫颈内口间探及无回声区，范围：2.7×1.4cm，未见确切血流信号。超声估测胎儿体重约1748+-255g。结论：1.晚孕，宫内单活胎，横位；2.胎盘前置；3.胎盘与宫颈内口间无回声区。

诊断 处理

诊断：1.完全性前置胎盘；2.孕3产0，孕31+5周，横位，宫内单活胎，先兆早产；3.子宫肌瘤。 治疗：    患者因"孕32周，胎儿窘迫，完全性前置胎盘"急诊在全麻下行子宫下段剖宫产术，取下腹纵形切口，依次切开腹壁各层，术中见:子宫轻度右旋，增大如9+月孕，下段形成差，长约4cm，完全被胎盘组织覆盖。遂取子宫下段较高T形切口，推开胎盘，刺破羊膜见羊水清亮，约400ml。于14:33分以横位手取一活女婴，新生儿外观无畸形，重1750克，身长41厘米，Apgar评分:1分（心率1分）-5分（呼吸1分，心率2分，肌张力0分，喉反射1分，皮肤颜色1分）-6分（呼吸1分，心率2分，肌张力1分，喉反射1分，皮肤颜色1分）/1分-5分-10分钟。新生儿断脐后交台下，立即吸出口鼻粘液，给予气管内插管、正压通气，同时行胸外心脏按压。新生儿因“重度窒息、早产儿”转儿科。胎盘、胎膜剥离完整，立即给予缩宫素注射液10单位宫体注射、缩宫素注射液10单位静滴后子宫下段收缩欠佳，经按摩子宫，静推葡萄糖酸钙注射液后无好转，予卡前列素氨丁三醇注射液1ml深部肌注后子宫收缩好转。探查子宫见子宫前壁肌层内手术切口上方约1cm处见一大小约6×5×4cm肌瘤样包块，质硬，与子宫肌层分界清楚，向患者家属交代术中情况及风险，要求行子宫肌瘤剥除术，于子宫包块表面取一长约2cm纵形切口，巾钳钳夹结节旋转取出，探查双附件外观无异常。以1-0可吸收线连续两层缝合子宫，查视未见出血，遂清点器械纱布无误后依次关腹。手术顺利，麻醉满意，术中输液2500ml，出血1000ml，尿液700ml，淡黄，清亮。检查胎盘、胎膜完整，胎盘重约300g，形态圆形，约15×12×2cm，脐带附着中央，长60cm，扭转约56节。胎盘、脐带组织及子宫包块予患者家属看后送病检。术毕患者安返病房。     术后诊断:1.胎儿窘迫；2.完全性前置胎盘；3.脐带扭转；4.孕3产1，孕32周，横位，剖宫产一活女婴；5.子宫肌瘤；6.轻度贫血；7.高脂血症。  术后处理:1.产科术后护理常规，一级护理，持续心电监护，下病重，禁食，留置尿管及盆腔引流管；2. 给予注射用头孢呋辛钠1.5g 1/日静滴及奥硝唑氯化钠注射液0.5g 2/日预防感染；缩宫素10单位 静滴 1/日促宫缩；蔗糖铁注射液200mg 静滴 1/隔日纠正贫血等补液对症治疗；3.注意观察子宫收缩及阴道出血情况。4.指导产妇保持乳房通畅。