主诉 病史

主诉：全身黄染15天 病史： 患者15天前出现全身皮肤及巩膜黄染，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，就诊于当地医院，给予抗炎，保肝等治疗，今患者为求进一步治疗来我院，门诊以“梗阻性黄疸”收入院，病来睡眠饮食可，尿色发黄，大便可，体重下降约2kg。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜黄染，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部触之软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy's征（-），肝脾肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音6次/分，未闻及高调肠鸣及气过水声，双下肢无水肿。 辅查： 血清学检查总胆红素48.8umol/L, 以直接胆红素升高为主。            EUS内镜所见：进镜至十二指肠降部，见十二指肠乳头肿大，表面充血水肿，取组织4块。 超声所见：探头置于十二指肠处扫查，见胆总管全程显示清晰，胆管末端见一中等回声肿块，累及十二指肠乳头，内部回声不均匀，超声切面大小约10mmx20mm,近端胆管扩张，直径约20mm，主胰管扩张，直径约5mm。 提示：胆总管末端中等回声肿块累及十二指肠乳头，考虑占位          CT： 肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，密度均匀，肝内外胆管明显扩张，胆总管最大直径约3.0cm，胆总管末端截断，局部管壁增厚，近十二指肠乳头可见大小约1.6cm×1.3cm结节，增强扫描明显强化；胆囊增大，壁不厚，内未见异常密度影。胰腺体积减小，可见钙化影，胰管轻微扩张，脾不大。     双肾上腺形态、密度未见异常。双肾体积适中，左肾可见类圆形低密度影，直径约1.1cm，增强未见强化，余肾实质及双侧集尿系形态、密度未见异常。肾周脂肪间隙清晰，与邻近组织分界清楚。     膀胱充盈尚可，膀胱壁未见增厚。子宫及附件未见异常。盆腔肌肉韧带沿正常走行。肠管管壁未见明显增厚。腹、盆腔未见确切肿大淋巴结影。     心脏多发钙化灶。 提示：低位胆道梗阻，胆总管下端占位？请结合临床相关检查。      左肾囊肿。心脏多发钙化灶。请结合临床和相关检查。

     

诊断 处理

诊断： 梗阻性黄疸 胆总管占位 治疗：全麻下手术探查：肝脏轻度於胆改变，未及转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胆总管末端2×1cm质硬肿物，界不清，未侵透胰腺,胆囊明显增大，约10×4×35cm，肝总管、胆总管明显扩张，直径约2cm，行胰十二指肠切除术（Whipple手术）, 术中冰冻病理回报十二指肠乳头腺瘤，术后病理回报十二指肠乳头高级别上皮内瘤变。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，有一过性升高，达8988U/L,很快降至正常，复查腹部CT， 前腹腹见手术瘢痕影，上腹部术后改变，术区散在渗出，肝内胆管内多发积气；胃肠吻合口见高密度吻合器影，吻合口壁未见增厚。 肝脏形态大小正常，各叶比例正常，密度均匀。脾不大。 左肾类圆形低密度影基本同前。 膀胱充盈尚可，膀胱壁未见增厚。子宫及附件区未见异常。盆腔内见液性密度影。按照2005年国际胰瘘小组关于胰瘘定义，本例属于A级胰瘘，但是最近2016年新标准，由于病人并无腹腔积液，发热等表现，所以不再属于术后胰瘘，而是属于生化漏（BL），术后2周左右顺利出院。高级别上皮内瘤变是其细胞学和组织结构具有恶性特征的上皮病变，但没有任何浸润间质的证据，包括重度异型增生及原位癌。  此例病人经过Whipple手术，应该会有很好的预后。