主诉 病史

主诉：皮肤巩膜黄染30天 病史：患者30天前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染， 偶伴发热，无腹痛，轻微腹胀，无恶心呕吐，时有返酸嗳气，伴厌油感，无周身瘙痒，小便深黄呈浓茶样，无大便发白，未予系统治疗，今患者为求进一步诊治来我院门诊，行肝胆脾彩超示：1.肝外胆道梗阻2.胆总管末端低回声团。行肝脏MRCP示：壶腹部结节，恶性不除外，低位胆道梗阻、胰管扩张。门诊以“梗阻性黄疸”为诊断收入院，病来饮食差，睡眠可，体重减轻约5Kg，尿黄，大便无异常。  

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜黄染，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及肿大胆囊，无触痛，Murphy's征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音正常，双下肢无水肿。 辅查： 血清学检查肿瘤标记物正常，肝功能及离子提示总胆红素略高，以直接胆红素升高为主，严重低蛋白血症，低钾，低钙。 腹部CT肝脏大小、形态正常，肝内外胆管及胰管扩张，壶腹部近十二指肠乳头部见稍低密度结节影，直径约为13mm，增强扫描轻度强化。胆囊稍大，壁不厚；其余胰腺大小形态及密度正常；脾不大。     双肾大小及形态正常，未见异常密度影，肾上腺未见确切异常，腹膜后多发稍大淋巴结，均匀强化，腹盆腔大量积液，大网膜少许强化小结节。     提示壶腹部或十二指肠乳头弱强化结节，恶性可能性大，低位胆道梗阻、胰管扩张。     腹盆腔大量积液，大网膜少许强化小结节。腹膜后多发稍大淋巴结。     MR肝脏形态、大小未见异常，信号欠均匀，肝内外胆管扩张，壶腹部见强化结节，约1.1cm×0.4cm，不均匀强化。胆囊略大。其余胰腺内未见异常信号影，增强未见异常强化影，胰管明显扩张。脾脏不大。      MRCP：肝内外胆管扩张，胆总管末端充盈缺损。胰管扩张。胆囊略大。 提示壶腹部结节，恶性不除外，低位胆道梗阻、胰管扩张。 EUS进镜至十二指肠降部，见乳头肿大，表面充血水肿，糜烂，取组织5块，探头置于胃及十二指肠球降部扫查胰腺，见壶腹部一大小约29X12mm低回声肿块，内部回声不均，边缘不整，部分突入胆管末端，胆总管扩张，最宽处直径约20mm,主胰管扩张，最宽处直径约9mm。 提示壶腹部低回声肿块，占位？请结合相关检查。 病理回报十二指肠乳头腺癌

诊断 处理

诊断： 梗阻性黄疸 十二指肠乳头癌     治疗： 纠正低蛋白，以及离子紊乱，全麻下手术探查：肝脏於胆改变，肝脏未及转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移,切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及十二指肠乳头3×2cm质硬肿物，界不清，胆囊明显增大，约10×4×35cm，肝总管、胆总管全程扩张，直径约2cm，结合术前病理,术中诊断十二指肠乳头癌，行胰十二指肠切除术,术后病理证实（十二指肠大乳头）腺癌（中-低分化）侵及胰腺。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，正常范围，提示无胰瘘，术后复查CT， 吻合口尚通畅，周围肠壁未见明显增厚，周围脂肪间隙模糊。腹膜后仍见稍大淋巴结，腹盆腔积液减少，大网膜小结节显示不清。腹腔外置引流管。 肝脏大小、形态正常，肝内外胆管及胰管扩张减轻。胰腺体尾部形态及密度正常；脾不大。 双肾大小及形态正常，未见异常密度影，肾上腺未见确切异常。术后2周顺利出院，无感染或胃瘫等并发症发生。该患术前病史1月，由于进食差，严重离子紊乱，低蛋白血症，经过纠正，均恢复正常，术前胆红素不是很高，未予术前减黄，这样可以减少术后感染机会，还可以保持胆道扩张，利于术中胆肠吻合，减少术后胆肠吻合口狭窄发生概率。由于胰管也扩张，所以没有发生胰瘘，也就减少了继发感染，出血，胃瘫等并发症发生。该患术后2周即出院，属于Whipple 手术（胰十二指肠切除术）当中住院时间偏短的群体。嘱出院后辅助化疗。