主诉 病史

2017年03月08日12时22分 首次病程记录 患者陈某，女，28岁，以“反复腰背痛、晨僵1年余。”为主诉于2017年03月08日09时53分由门诊拟“腰背痛”收入院。 病例特点： 1、患者青年女性，慢性病程，病程长。 2、反复腰背痛、晨僵1年余。 3、缘于入院前1年余产后1月出现腰背痛，夜间（后半夜）较明显，活动后可缓解，休息后加重，伴明显晨僵，持续约30-60分钟，无畏冷、发热，无畏光、流泪，无尿频、尿急、尿痛，无腰部外伤，症状反复发作，未予重视及治疗。入院前2月余因上述症状加重，就诊当地医院，查HLA-B27阳性，血沉、血常规、肝肾功均正常，骶髂关节CT：未见明显异常，予理疗等处理（具体不详）症状稍改善，后转诊厦门中山医院，诊断为“强直性脊柱炎”，予“双氯芬酸钠缓释片、替普瑞酮、氟比洛芬巴布膏”等治疗，用药2天后自行停用，症状无改善。辰下：食纳可，夜寐欠安，精神可，二便调，近期体重无明显减轻。

查体 辅查

查体:心肺腹查体基本正常。专科查体:胸椎，腰椎轻度压痛，腰椎侧弯，后仰受限，枕墙距0cm。双侧4字试验阳性，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，膝腱反射，跟腱反射对称存在，病理征阴性。辅助检查:血常规，凝血功能，生化全套，尿常规，粪便常规，风湿病检测均正常。血沉正常。C反应蛋白:5.78mg/L，CCP抗体正常。人类白细胞抗原B-27:97.8%。乙肝两对半正常。胸部CT平扫未见异常。腰椎X片:腰椎侧弯，骨盆骨质未见明显病变。骶髂关节磁共振成像未见明显病变。

诊断 处理

1、脊柱关节病.2、腰椎侧弯. 治疗:乐松，依托考昔，草乌甲素抗炎止痛，雷贝拉唑，替普瑞酮抑酸保胃，同时配合康复理疗。

随访 讨论

患者经住院治疗后，腰痛明显好转，虽查人类白细胞抗原B27阳性，但骶髂关节磁共振检查未见明显病变，故强直性脊柱炎诊断依据不足，结合各项检查，考虑脊柱炎关节病变，属于早期脊柱炎病变。嘱咐患者注意休息，避免劳累，适当运动，按时用药，定期复查血沉，C反应蛋白，骶髂关节磁共振检查。