主诉 病史

【一般资料】 患者男，80岁 【现病史】 患者2个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，进餐后明显，无头晕、恶心、呕吐等伴随症状。16d前患者腹痛加重，伴呕吐、黑便，至当地医院就诊，腹部B超检查示后腹膜淋巴结肿大，胰头周边可见多枚低回声结节，最大3.9cm×2.6cm，建议进一步检查。患者平素体健，3年前曾于当地医院行右侧腹股沟疝修补术， 【主诉】 因“上腹部胀痛2月余，加重伴呕吐、黑便16d”于2013年4月15日入院。 【个人史】 否认高血压、糖尿病、冠心病等器质性疾病，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。

查体 辅查

【体格检查】 体温36.3℃，脉搏74次/min，呼吸16次/min，血压122/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神清，精神软，消瘦，轻度贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺无殊，腹平软，全腹压痛不明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，上腹部可闻及振水音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 【辅助检查】 血常规RBC3.42×lO12/L，Hb93g/L。粪隐血(++++)。腹部B超检查示胰头区可见4.4cm×2.3cm异常回声团。腹部CT检查示十二指肠肠壁增厚，伴周围组织浸润以及淋巴结转移(见图1)，考虑为恶性肿瘤；胆囊周围结构紊乱，慢性胆囊炎，十二指肠肿瘤侵犯可能。胃肠钡剂造影示胃窦部、十二指肠球部显示不均匀(见图2)，对比剂通过尚可。胃镜检查示幽门附近见菜花样肿块，十二指肠球部大弯侧有一直径约1.5cm的溃疡以及菜花样物，边界不清(见图3)，质硬，胃镜不能通过，镜下诊断：十二指肠肿瘤侵及幽门部伴狭窄。活检病理检查示十二指肠黏膜固有层内见类癌和腺癌两种结构，类癌成分主要位于肿瘤表浅层，肿瘤细胞呈团巢状、腺泡状排列，可见少量核分裂，少数细胞核增大深染；腺癌成分位于肿瘤中下层，肿瘤细胞呈柱状，排列成单排条索状结构，侵犯肌层。免疫组化标记示CK(+)，NSE(+)，Syn(+)，CD56(+)，CgA(-)，Ki67(+)。

诊断 处理

初步诊断：十二指肠腺类癌。

随访 讨论

【治疗经过】 十二指肠固有层见团巢状肿瘤细胞，呈实性或腺样结构，有类似印戒样形态，诊断同前。告知患者及其家属手术治疗的必要性和相关风险，患者及其家属拒绝手术，要求保守治疗。随即在X线引导下行十二指肠支架置入术，术中见幽门狭窄，内镜无法通过，经切开刀导丝引导下置入10cm×2cm金属支架一根，位置良好，造影剂通过顺利，狭窄长度约3cm。术后患者一般情况可，可进食少量流质，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。术后一周患者出现巩膜和全身皮肤黄染，复查肝功能示TBIL45.3μmol/L，DBIL25.4μmol/L，IBIL19.9μmol/L，AST196U/L，ALT176U/L，GGTl003U/L，ALP736U/L。3d后再次复查示TBIL127.3μmol/L，DBIL98.0μmol/L，IBIL29.3μmol/L，AST198U/L，ALT194U/L，GGT984U/L，ALP726U/L，考虑十二指肠腺类癌并发胆道梗阻，行ERCP示胆总管中上段明显扩张，下段狭窄。遂行胆总管支架置人术，置人8mm×8mm金属支架一根，引流通畅。术后予多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、醋酸奥曲肽治疗，好转出院。目前患者每月肌内注射醋酸奥曲肽一次，一般情况良好。