以大量腹水为主要表现的特发性嗜酸粒细胞增多综合征1例-医联

主诉病史

患者女，26岁，因“间断腹胀、腹痛半年，加重1周”于2011年8月7日入院。入院前半年无明显诱因出现腹胀、腹痛，外院就诊查血常规示WBC计数与嗜酸粒细胞比例和计数均略增高，腹部超声发现少量腹水，予抗感染、对症处理等治疗后病情好转。此后症状反复，多次复查血常规，WBC计数为（10.12～13.19）×109/L，嗜酸粒细胞占0.176～0.514，嗜酸粒细胞计数为（2.32～5.36）×109/L，未行系统诊疗。入院前1周再发腹胀、脐周钝痛，渐加重，伴腹泻，每日排便3～7次，为黄色稀便，乏力，无呕吐、发热，食欲减退。既往体健，否认肝炎、结核、哮喘、皮肤病病史，否认疫区、疫水接触史和宠物接触史，否认进食特殊食物，否认有特殊用药史，否认有食物、药物过敏史。

查体辅查

体格检查：精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹部饱满，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。入院后血常规：WBC计数为10.06×109/L，嗜酸粒细胞占0.318，Hb为131g/L，PLT计数为414×109/L。尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、甲状腺功能均正常。肝炎病毒、梅毒螺旋体、HIV阴性。血清CEA、AFP、CA19-9、CA125正常。ESR、CRP、类风湿因子、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、IgA、IgM、补体C3、补体C4、抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗双链DNA抗体均无异常。肺CT示右下肺少许炎性反应，未见胸腔积液和心包积液。全腹CT示大量腹水、盆腔积液，肝胆胰脾及肾脏未见异常。胃镜检查示慢性浅表性胃炎，未见食管胃底静脉曲张。结肠镜检查示直肠炎，病理示直肠黏膜慢性炎性反应，少量浆细胞和淋巴细胞浸润。腹水呈淡黄色微浊，蛋白（＋），比重为1.034，总细胞数为2.05×109/L，WBC计数为1.37×109/L，嗜酸粒细胞占0.62，中性粒细胞占0.10，淋巴细胞占0.20，间皮细胞占0.08；腹水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）为2U/L，LDH为2.1μmol·s-1·L-1，蛋白定量为48.1g/L；腹水结核分枝杆菌PCR阴性；腹水CEA、CA19-9、AFP正常，CA125略高，为348.2U/mL；腹水脱落细胞未见肿瘤细胞。骨髓象显示增生活跃，粒系占0.760，其中嗜酸粒细胞占0.410，以成熟嗜酸粒细胞为主，红系增生减低，占0.105，以中晚幼红细胞增生为主，形态大致正常，全片中见193个巨核细胞。融合基因FIPIL1/血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）α和bcr/abl P210阴性。

诊断处理

最终诊断为特发性嗜酸粒细胞增多综合征（idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES）。给予患者甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，同时予抑酸、补钙、对症等治疗，第2天症状即有减轻，3d后改为醋酸泼尼松片45mg/d口服，1周后减为40mg/d，治疗后10d腹胀、腹痛明显缓解，排便正常，食欲改善。复查血常规：WBC计数为10.61×109/L，嗜酸粒细胞占0.041，腹部超声示腹水阴性，病情好转出院。此后门诊随访，监测血常规正常，糖皮质激素规律减量至停药。随访3年，患者情况良好，无复发。

随访讨论

IHES为临床少见病，目前国内外大多为个案报道，主要靠排除性诊断。临床诊断IHES必须先除外反应性、继发性和克隆性嗜酸粒细胞增多。反应性嗜酸粒细胞增多常见于过敏性疾病和某些感染性疾病，如支气管哮喘、荨麻疹、结核、获得性免疫缺陷综合征、寄生虫感染等。继发性嗜酸粒细胞增多常伴随某种疾病发生，如结缔组织病、恶性肿瘤和间质性肾病。克隆性嗜酸粒细胞增多大多为血液系统疾病，如慢性嗜酸粒细胞白血病、慢性髓细胞白血病、急性髓细胞白血病的特殊类型、T细胞淋巴瘤等。本例患者外周血嗜酸粒细胞计数＞1.5×109/L且持续6个月以上，有胃肠道症状，完善相关检查排除了引起嗜酸粒细胞增多的常见原因，符合Chusid等所建立并沿用至今的IHES诊断标准。 IHES发病机制不明，临床表现多样，常为多系统受累，常见的是血液系统、皮肤、呼吸系统、心血管系统和神经系统，其他少见的受累器官为胃肠道和关节等，因此患者病初可能就诊于临床各科室，若医师对该病无相关认识，则极易漏诊和误诊。消化系统的受累常表现为腹泻、腹痛，少见以大量腹水为主要表现的IHES病例报告。IHES以胃肠道损伤为主时，需与嗜酸粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）相鉴别，但较为困难。目前EG诊断标准：①存在胃肠道症状；②病理活组织检查从食管至结肠有1个或1个以上部位的嗜酸粒细胞浸润；③除外寄生虫感染或胃肠道外嗜酸粒细胞增多的疾病。嗜酸粒细胞浸润常见部位为胃窦、十二指肠、回盲部，而食管、贲门、胃体、结肠、直肠均可受累，内镜表现为黏膜充血、水肿、结节、糜烂和溃疡等，病变部位多点活组织检查可提高诊断率。EG表现为腹痛、腹泻、恶心和呕吐等，个别患者可出现大量腹水，但多有过敏性疾病史，或进食某些食物或药物后症状出现或加重，EG以胃和小肠为主，可累及结直肠，但多无其他脏器受累，外周血WBC、嗜酸粒细胞计数和IgE水平没有IHES增高显著。本例患者慢性起病，无进食特殊食物史或进食后症状加重，外周血WBC和嗜酸粒细胞显著增高且持续存在，腹水中嗜酸粒细胞也明显升高，胃镜未见明确胃、十二指肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等表现，当时未行病理活组织检查，而结肠镜见直肠炎，但病理无嗜酸粒细胞浸润，因此考虑EG可除外；同时其腹水表现突出，未发现肝硬化、结核性腹膜炎、肿瘤和结缔组织病等依据，故最终诊断为IHES。提示大量腹水伴嗜酸粒细胞升高患者在排除肝病、肿瘤等常见疾病外，要注意与EG鉴别，排除后应考虑IHES的可能。 IHES的治疗首选糖皮质激素，一般以醋酸泼尼松1mg·kg-1·d-1起始，症状缓解和嗜酸粒细胞下降后减量。本例患者对糖皮质激素治疗反应较好，症状缓解，嗜酸粒细胞恢复正常，腹水消失，长期随访未见复发。临床上若糖皮质激素无效，则可选择细胞毒类药物如羟基脲、长春新碱；或免疫抑制剂，如干扰素α、环孢素A。FIPIL1/PDGFRα主要见于慢性嗜酸粒细胞白血病，但少数IHES也可有该融合基因表达。PDGFRα为酪氨酸激酶受体，因此对FIPIL1/PDGFRα阳性的IHES可首选酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗。本病例提示，IHES也可以大量腹水起病，故诊断前必须详细询问病史，完善相关检查，排除其他疾病，才能减少误诊和漏诊。