主诉 病史

        患者男，78岁，因“意识不清，左侧肢体活动不灵2小时”入院。         现病史：12月22日7：30分左右被发现跌倒在地，双眼向右侧凝视，左侧肢体活动障碍。         既往史：高血压病史30余年，平时口服厄贝沙坦降压；患者今年春季曾有一过性意识不清发作。      

查体 辅查

       查体：监护提示：血压170/70mmHg，血氧饱和度99%，R24次/分，T37.1℃。查体：昏睡，双眼向右侧凝视，双瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅，口角向右侧偏斜。疼痛刺激左侧上肢可见轻微肌肉收缩，左下肢刺激见轻微回缩。左侧上下肢肌张力低，右侧上下肢肌张力正常。Babinski征（L+R-），颈软。NIHSS评分28分。          头CT（2016-12-22）：脑内多发腔隙性脑梗塞。

         心电图：入院前心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。入院时心房纤颤。          血常规：白细胞 5.80*10^9/l;中性粒细胞百分比 59.7%;淋巴细胞百分比 26.1%;红细胞 3.3*10^12/l;血红蛋白 90g/l；平均红细胞体积 84fl；血小板264*10^9/l。CRP 56.30mg/l；尿常规：隐血 +- 0.3ng/l；尿蛋白 1+ 0.3g/l;白细胞谱酶 +3 500/ul;白细胞 45/ul;BNP 2409.2 pg/ml;血清离子：钾 3.40mmol/l；血清铁 7.4umol/l。         凝血五项：         PT 凝血酶原时间 14.1秒        PTA 凝血酶原时间活动度72 %        INR 凝血酶原标准化比值1.3        PTR 凝血酶原比率1.3        APTT活化部分凝血活酶时间 31秒        FIB 纤维蛋白原含量4.0 g/L        TT 凝血酶凝结时间15.9秒        DD D-二聚体565ug/L        血清蛋白：总蛋白59.3 g/L，白蛋白32.5g/L；转氨酶、肾功能、钾钠氯、心肌酶无明显异常。

诊断 处理

        诊断：右侧大脑半球大面积脑梗死，房颤所致栓塞可能性大。

        治疗：在静脉溶栓时间窗内，予以爱通立静脉溶栓。但没有效果，病情无改善。                12月23日复查头CT：右侧大脑半球大面积脑梗塞，为大脑中动脉主干闭塞。

随访 讨论

        患者溶栓前未做头CTA及灌注，不知道缺血半暗带情况。但根据这个患者感觉心源性栓子栓塞静脉溶栓效果不好。可能机械取栓能好些。