主诉 病史

主诉：尿黄40天、皮肤巩膜黄染5天   病史：患者40天无明显诱因出现尿黄，5天前出现皮肤及巩膜黄染，大便呈白陶土色，伴发热寒战，达39.4度，中上腹胀痛，无肩背部放射痛，伴反酸嗳气及恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛腹胀缓解。曾就诊地方中心医院，行腹部CT示:胆总管下段多发结石；MRCP示：低位胆道梗阻，肝内外胆管扩张，胆囊略增大，考虑胆总管下端结石可能性大。予抗炎、保肝等治疗，病情好转。今患者为求进一步治疗来我院，门诊以“胆总管结石”为诊断收入院。病来睡眠饮食可，尿色发黄，大便发白，体重未见明显减轻。既往结肠癌术后9年，小肠部分切除术后5年。

查体 辅查

查体： 全身皮肤及巩膜黄染，右上腹可见一约20cm陈旧性手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部触之软，右上腹部肋缘下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy's征（-），肝脾肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音6次/分，未闻及高调肠鸣及气过水声，双下肢无水肿。 辅查： 血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主。血常规提示白细胞和中性粒细胞正常。 EUS超声内镜置于十二指肠部扫查，见胆总管走行清晰完整，直径约10mm，末端可见多个强回声团，较大者8mm，后方伴声影。提示胆总管多发结石。      

诊断 处理

诊断： 胆总管多发结石 结肠癌术后9年 小肠部分切除术后5年 治疗： 全麻下腹腔镜探查，见腹腔内小肠与腹壁切口之间粘连严重，胆囊与大网膜粘连，松解胆囊周围粘连，见胆囊约8×4×3cm大小，壁无增厚，表面充血，胆总管扩张，将小肠与腹壁之间粘连松解，可见小肠在松解过程中破裂，可吸收线连续全层加浆肌层缝合松该破裂口，检查修补的小肠无狭窄或渗漏，试穿证实胆总管，距十二指肠上缘2.0cm纵行切开胆总管前壁12毫米，见黄色胆汁流出，取出多枚结石，大者直径1.2cm左右，下胆道镜探查,下端通畅，无结石残留，继续探查肝内胆管,无结石残留，连续缝合胆总管切口.切除的胆囊病理回报慢性胆囊炎。  

随访 讨论

术后监测肝功能，血清总胆红素逐渐下降至正常，复查腹部CT，胆囊未见显示，胆囊窝见局限性液性密度影及高密度条片影，周围多发渗出及局限性积液，并见引流管影通向体外，周围小肠壁略增厚、水肿。肝内外胆管未见明显扩张，未见确切阳性结石影。 胰腺形态、密度未见异常。脾不大。 双肾上腺形态、密度未见异常。右肾体积略小，肾实质及双侧积尿系形态、密度未见异常，术后1周顺利拔管出院。关于胆总管结石是采用内镜下括约肌切开（EST）取石，还是腹腔镜胆总管切开探查（LCBDE）取石，目前我们一般以胆总管是否超过0.8厘米为界，小于0.8厘米，就EST，否则LCBDE，疗效分析，后者不切开括约肌，远期效果更好，但创伤比EST大。对于既往多次腹部手术病史，并非LCBDE的禁忌症，首个穿刺点尽量远离手术瘢痕区，可以远离粘连，尽量直视下建立气腹，减少发生穿刺副损伤概率。手术先从松解粘连开始，我们的经验松解粘连要遵循由近至远原则，尽量多牺牲腹壁，减少肠破裂风险，一旦肠壁破裂，即时采用可吸收线连续缝合，多数可以愈合。