主诉 病史

主诉：发现胆总管结石6个月。 病史：患者半年前无明显诱因出现右上腹疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后可好转，于当地医院行腹部CT检查，发现胆总管结石，行抗炎治疗后好转。现为进一步治疗来我院，门诊以“胆总管结石”为诊断收入我科，近来患者无发热，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及无反跳痛，无肌紧张，Murphy's征（-），肝区叩痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（－），肠鸣音6次/分。 辅查： 血常规基本正常，肝功能提示总胆红素及直接胆红素正常，转氨酶正常。 EUS超声探头置于十二指肠降部，见胆总管扩张，直径约12mm，胆总管上段可见一处高回声光团，超声切面大小约20mmx11mm，后方有声影。主胰管直径约2mm。 提示胆总管上段结石。 MR平扫： 肝脏表面欠光滑，肝左外叶及右叶略缩小，尾状叶及方叶稍大，肝右叶见一圆形长T1长T2信号影，大小约24mm×19mm。肝内外胆管未见扩张。胆囊增大，腔内见气液平面。胆总管扩张，上段见圆形低信号结节，直径约1.3cm，胆总管远端狭窄，左右肝管略扩张，左肝管内见气液平面，远侧肝内胆管显示不清。脾不大。胰腺实质大小形态信号未见异常，胰管略扩张。所扫双肾见多个圆形长T1长T2信号影。 MRCP：左右肝管及胆总管扩张，胆总管上段见结节状充盈缺损，胆总管远端狭窄。左肝管充盈不良，远侧肝内胆管显示不清，胆囊增大，腔内见充盈缺损。胰管显影，略增宽。 提示胆总管上段结石。

诊断 处理

诊断： 胆总管结石 胆囊炎 治疗：全麻下腹腔镜探查腹腔，见肝脏萎缩硬化表现，表面布满结节，大者0.5厘米，胆囊与大网膜粘连，松解上述粘连，见胆囊约8×4×3cm大小，壁无增厚，表面充血，胆总管明显扩张，余未见异常，试穿证实胆总管，距十二指肠上缘2.0cm纵行切开胆总管前壁12毫米，见黄色胆汁流出，见1枚结石，直径2cm左右，取石钳分次将结石取出，下胆道镜探查,下端通畅，无结石残留，继续探查肝内胆管,无结石残留，连续缝合胆总管切口，并切除胆囊，术毕，术后病理证慢性胆囊炎。

随访 讨论

术后复查腹部CT，腹腔可见游离气体影，右腹壁可见渗出、积气。胆囊未见显示，术区少许渗出。肝脏大小正常，表面不光滑，各叶比例正常，肝右叶见低密度灶，大小约22mm×18mm。 胰腺形态密度未见异常，胰管未见扩张。脾大。术后5天顺利出院。目前治疗胆总管结石一般分为传统开腹手术和微创手术两种，微创手术又分为内镜Oddi括约肌切开取石（EST）和腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）两种。随着微创技术的进步，选择传统开腹胆总管探查取石的手术越来越少，微创手术被越来越多的医生和患者接受。那么微创手术选择EST还是LCBDE，我们经验认为，像本例这样合并胆总管扩张，或者结石较大，经内镜取石困难，首选LCBDE，如无胆总管扩张，可以考虑EST。由于EST需要破坏Oddi括约肌，可能肠胆反流，进而产生胆管炎，对于比较年轻患者，我们更倾向于LCBDE。