主诉 病史

患者，女，39岁，因“发现肝血管瘤6年余，间断右上腹痛3年加重1周”来院就诊。 病史：患者于6年前体检发现肝脏血管瘤，大小约33mm，无明显症状。3年前无明显诱因情况下出现右上腹胀痛，呈阵发性痛，无肩背部放射痛，不伴消瘦、腹部膨胀、纳差、乏力，无皮肤黄染，后自行缓解未予特殊治疗。既往否认肝炎病史。1周前自觉胀痛较前加重、频繁。今来我院就诊，查CT示1.肝右后叶及肝左叶外侧段海绵状血管瘤可能大，与前片（2013-06-21）对比增大，请结合临床。2.肝内多发小囊肿。3.右肾结石。B超（2016.10.04）：1.肝囊肿 2.肝内多发高回声区，肝血管瘤可能 3.右肾小结石 4.胆胰脾左肾未见明显异常。为进一步诊治收住入院。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常，肛门指检：距肛门8cm处直肠后壁可及一质硬肿块，不可推动，肛指染血。辅查：血常规：白细胞 3.4 *10^9/L ↓，红细胞 3.85 X10^12/L ，血红蛋白 98 g/L ↓，细胞比积 31.2 % ↓，RBC平均容量 81.0 fl ↓，中性细胞百分比 55.7 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 1.76 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.65 ng/mL ，糖类抗原(CA199) 5.11 U/mL。肝肾功能，凝血未见异常。 病房超声检查报告：肝大小正常；肝左叶内探及小无回声区，大者 13*9mm，肝内数个高回声区，大者位于右叶，大者 61*55mm，内探及无回声区，大小约 14*13mm，余肝内回声均匀，肝内血管走向自然，显示清晰，肝内胆管未见扩张，肝内未见明显占位性病变。门静脉主干内径 9 mm。胆囊大小形态如常，壁厚 2 mm，未见结石，胆总管不扩张。胰腺未见明显肿大，未见明显占位，主胰管未见扩张。脾脏形态大小正常，回声均匀，未见肿大。右肾上盏探及点状强回声，直径约 4mm，后方伴彗星尾征；左肾形态大小如常，未见积水，未见结石，未见肿瘤。CDFI：未见明显异常血流分布。 1.肝囊肿2.肝内多发高回声区，肝血管瘤可能3.右肾小结石4.胆胰脾左肾未见明显异常。上腹部CT：肝血管瘤复查：肝右后叶及肝左叶外侧段见多发类圆形低密度灶，以右叶病灶为甚，大小约7.3*7cm，增强后均呈向心性强化，动脉期边缘结节状强化，门脉期强化范围增大。余肝内见散在囊状无增强小低密度影。肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺、所见肾脏尚可，右肾斑点状致密影；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。1.肝右后叶及肝左叶外侧段海绵状血管瘤可能大，与前片（2013-06-21）对比增大，请结合临床。2.肝内多发小囊肿。3.右肾结石。  

诊断 处理

术前诊断：肝血管瘤。 治疗：患者入院后完善相关检查，因肝脏多发转移灶，无法行一期切除，故全麻下行剖腹探查+特殊肝段切除术+左外叶切除术，术中探查发现：肝右叶VI,VII段之间约10cm大小肿块，质中，边界清楚；II，III段可以触及直径3cm肿块，质中，边界清楚，行肝右叶部分切除术+肝左外叶切除术。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理：肝右叶　（肝右叶）：海绵状血管瘤。细胞免疫酶标记结果：CD31（+）、CD34（+）、Fil-1（+）、ERG(+)、SMA(+)、Ki67（1%+）、CK（-）、D2-40（-）。大体检查：送检部分肝脏，8*6*3cm，切面见一灰红区大小4*3*1.5cm，质软，另见灰白结节数枚，直径0.2-1cm；肝左外叶　（肝左外叶）：海绵状血管瘤合并肝囊肿。细胞免疫酶标记结果：CK（+）、CAM5.2（+）、CK19（+）、Ki67（＜1%+）、CD31（-）、CD34（-）、Hep-1（-）。术后诊断：肝脏多发血管瘤。

随访 讨论

随访：患者神清，精神可，半流质饮食无不适，大小便正常。查体：神清，气平，心肺无殊，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。切口愈合良好。 讨论：此患者术后诊断为肝脏多发血管瘤。 肝血管瘤（hemangiomas）大多数属海绵状血管瘤（cavernous hemangioma）是一种常见的肝脏良性肿瘤，可发生于任何年龄，但常在成年人出现症状，女性为多。肿瘤见于肝脏任何部位，常位于包膜下，多为单发（约10%为多发），肿瘤直径多小于4cm，但亦可小至数mm，个别大至30cm者。肿瘤表面呈暗红或紫色，外有包膜，切面呈海绵状。有时血管瘤内可见血栓形成和瘢痕，偶有钙化。显微镜下血管瘤是一内壁为不同大小的扁平内皮细胞的血管管道构成交通的空隙网，其中含红细胞，有时可见新鲜的机化血栓。肿瘤与周围组织分界清楚。 治疗要点：①小（5cm以下）而无症状者无需治疗。②小而不能完全排除肝癌者，位左肝者宜切除；位右肝周边容易切除者亦宜切除；位右肝深部切除困难或代价太大如判断肝癌可能性较小，可隔1、2、3月重复超声检查，如明显增大可手术，如无明显增大可延长超声复查时间，如1～2年后仍无明显增大和其他肝癌证据者可每年复超声显像。③大而无症状切除不困难者亦可切除。④大而有症状或影响肝功能可考虑切除，不能切除者可作肝动脉结扎术和/或肝动脉栓塞术。通常血管瘤切除时应避免弄破瘤体以免引起大出血，10cm以下血管瘤亦可在暂阻断血供条件下以粗线经正常肝组织作瘤体捆扎术。不宜手术者亦可试放射治疗。本例患者为多发病灶，且直径大于10cm，且有症状，故予手术切除治疗，所以手术及时有效，患者恢复良好，达到了治疗目的，另外针对这个患者的术后治疗大家有没有更好的建议？ <img src="/src/med/page/post/img/uping-img.jpg" class="J_img-loading">