盆腔巨大包块-医联

主诉病史

患者，女，36岁，因“发现盆腔包块6年，间断发热伴咳嗽40余天”于2016.09.03入院。患者6年前发现盆腔包块6年，未诊治，病情无好转40天前出现间断发热，恶心呕吐，伴咳嗽，后来我院急诊，考虑盆腔肿块伴感染，后于2016.07.26-2016.08.10在外院住院，查“胸部CT示右肺上下叶及左肺感染，腹部CT示巨大占位，腹腔卵巢性囊瘤”，因无直系亲属无法手术治疗，予比阿培南抗感染治疗后无好转，考虑肿瘤热，建议外院诊治，出院诊断“盆腔占位、病毒性脑膜炎、贫血、低蛋白血症”，2016.08.10-20116.09.03入住我院，完善相关检查后予以抗感染治疗，改善脑循环等对症支持治疗，患者发热咳嗽较前好转，呕吐明显，现因医保结算办理出院，出院诊断：盆腔占位肺部感染脑膜炎恢复期贫血低蛋白血症慢性乙型病毒性肝炎”，现再次办理入院。

查体辅查

耳 37.1℃ P 79 次/分 R 2 次/分 BP 119/89 mmHg神志清，精神软，颈软，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀。颈静脉无怒张。颈部、锁骨上、腋窝淋巴结未及肿大。气管居中。望诊：胸廓无畸形；触诊：两肺语颤对称；叩诊：两肺清音；听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率79次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹膨隆明显，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。四肢肌力正常，无肌紧张，病理征阴性。 2016.08.01外院查胸部CT（具体检查号不详）：右肺上下叶及左肺感染，腹部CT（具体检查号不详）：巨大占位，腹腔卵巢性囊瘤可能性大”。2016.08.24我院胸部CT：双侧胸腔积液伴两肺下叶节段性肺不张。头部CT未见明显异常

诊断处理

盆腔占位、脑膜炎恢复期、肺部感染、胸腔积液、贫血、低蛋白血症。患者取平卧位，全麻成功后，常规消毒皮肤，铺巾。取下腹部正中纵切口长15.0厘米，切开皮肤，电刀止血，逐层进腹，腹膜水肿明显。洗手探查：肿块完全占据腹盆腔，无法探查。保护切口后荷包缝合准备，切开囊肿一小口，吸引器吸去囊内液（缓慢，间歇）。沿囊肿钝性分离，腹膜面充血水肿明显，囊肿壁充血水肿明显，两者之间多个囊性分隔，粘连，包裹性积液存在。盆腹腔肿块来源于右侧附件，右卵巢正常形态消失，右侧肿块上级将小肠胃肠挤压至左上腹，包块上级与肝下缘，胃，大网膜，肠管均粘连，压迫面脏器组织均水肿明显。结肠向上被压，组织间粘连较致密，缓慢钝性分离。右侧囊肿分隔状，吸去囊内液共约12000ml。将肿瘤边缘完全分离后离断右侧卵巢血管，断端双重缝扎。分离右侧附件至右侧宫角，离断右输卵管峡部，离断右卵巢固有韧带，断端缝扎，切除右侧附件。检查子宫正常大小，子宫表面膜状粘连，表面浆膜水肿明显。显示左侧附件正常形态消失，代之直径约30cm大小囊肿，位于子宫直肠窝内，左侧输卵管拉长延展，伞端形态好。将左侧附件拖出切口外，切开卵巢皮质，沿囊肿仔细剥离，完整剥除左侧卵巢肿瘤。3-0可吸收线缝合左侧保留部分卵巢。用大量温冲洗腹腔吸净，右侧宫角渗血较明显，予速即纱创面填塞止血。确定无活动性出血后，盆腔负压球引流管一根于盆底，清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血200毫升，尿量250ml，麻醉效果满意。术后病人血压110/70mmHg，切下标本经过家属过目后送病理科，快速冰冻示：右卵巢交界性浆液性囊腺瘤。左卵巢浆液性囊腺瘤。麻醉苏醒后返回病房。术前30分于头孢呋辛针1.5静滴预防感染，术中因手术时间超过3小时，追加头孢呋辛针1.5。输悬浮红细胞5.5u，血浆700ml，输血顺利，无不良反应（输血指征：贫血，术中失血，支持治疗）。术中盆腔渗液送细菌培养，补充腹膜炎诊断。

随访讨论

盆腔巨大包块，手术时放液速度缓慢以防止心衰，术后需严密监测注意生命体征，防止心肺功能衰竭、血栓，术后加强营养支持治疗。