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腹痛、腹泻
主诉 病史
患者女性，68岁。因“腹胀伴中上腹隐痛1月”入院。 现病史：患者主要表现为持续性腹胀，饭后加重，有嗳气，伴中上腹隐痛不适，自诉中上腹隐痛多出现在晚上8、9点钟，可自行缓解，曾服用“健胃消食片、泰美尼克、泌特”等药物，仍感症状缓解不明显，胃镜示：贲门隆起；糜烂性全胃炎；胃窦溃疡（A1）性质待定，HP++++。有高血压病史20年。
查体 辅查
体格检查：体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，B血压152/74nnHg，神志清醒，呼吸平稳，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及干啰音，未闻及哮鸣音，心肺叩诊无扩大，心率60次/分，节律齐，无杂音，腹部丰满，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脾未触及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无凹陷性浮肿。 实验室检查：暂缺 辅助检查：（2013.11.7）电子胃镜：贲门隆起；糜烂性全胃炎；胃窦溃疡性质待定。大弯侧可见一大小为2*1.5*1.4cm的溃疡，边缘呈堤垻样隆起，底欠平，黑色基底。HP++++。（胃窦）送检粘膜呈慢性炎症改变（活动期）伴糜烂，未见明确溃疡。
诊断 处理
初步诊断：糜烂性胃炎。 诊疗经过：入院后完善相关检查：胸部、上腹部CT+增强示：1、右肺中叶内侧段结节影，错构瘤？炎性假瘤？2、胃窦部占位，溃疡形成，建议进一步检查。 2013-11-13胃镜放大染色检查：胃窦大弯侧见一约2.0*1.5*1.4cm巨大溃疡，底部凹凸不平，覆后白苔，周围组织呈环堤样增生隆起。放大染色观察，溃疡内侧壁，白苔边缘粘膜呈虫蚀样，小凹结构消失，毛细血管扭曲、增生。考虑胃窦溃疡（Ca性可能）。组织病理检查报告：（胃窦）慢性轻度表浅性胃炎（活动期）伴糜烂，肠化。 2013-11-18超声胃镜检查示：胃窦巨大溃疡（性质？恶性？）伴胃外淋巴结肿大，胃窦：大弯侧巨大溃疡，边缘堤坝样隆起；超显示胃窦溃疡边缘层次完整，溃疡腔面第二、三层部分缺失，部分增厚，厚度3.0-4.7mm，溃疡底部可见第四层缺失，胃体壁外可见6.3*4.2mm大小的淋巴结，溃疡病灶不被加彩。 综合上述结果考虑胃恶性肿瘤可能性大，请胃肠外科会诊后建议转科治疗。 2013-11-25行全麻下行剖腹探查+术中冰冻+远端胃大部切除，组织病理检查报告：1.胃弥漫大B细胞淋巴瘤，浸及胃壁浅肌层，两切端未见累及，胃小弯淋巴结未见肿瘤累及（0/2）。胃大弯淋巴结未见肿瘤累及（0/5），网膜组织未见肿瘤累及。免疫组化：CD3(-)、CD20(++)、CD43(+-)、CD79α（++）、CD15(-)、CD30（-）、CD10(-)、CD21(+)、CD23(-)、ki-67（+++）、EMA(-)、CK(-)、LCK(-)、Vim（+）、LCA(+)、CEA(-)、CD38(+)、浆细胞（-）、NSE(-)、CgA(-)、Syn（-），术后建议患者转血液内科进一步治疗。 最后诊断：非霍奇金淋巴瘤
随访 讨论
分析及讨论：胃肠道是费霍奇金淋巴瘤最常见的结外发病部位，占30.0%-40.0%，而其中又以胃淋巴瘤居多，该病最常见的病理类型示弥漫大B细胞淋巴瘤（gastric diffuse large B-cell lymphoma,GDLBCL）和结外边缘区B细胞粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。而胃弥漫大B细胞淋巴瘤大多数为原发性胃弥漫大B细胞淋巴瘤。 GDLBCL的临床症状不典型，主要表现为腹痛、腹部肿块、呕血、黑便、呕吐等，易被误诊为胃癌或胃溃疡。GDLBCL的诊断包括大便隐血、胃肠钡餐、腹部CT、PET-CT和胃镜等。通过胃镜下病变组织的形态学及病理活检可明确诊断。胃镜检查多表现为胃腔内隆起性粘膜下肿块，可呈鹅卵石样改变，伴溃疡以及胃壁增厚和僵硬等。由于病变位于粘膜下，活检时应采取多次、多点和深取的方法，活检部位包括粘膜下层的大块胃组织，同时结合免疫组织化学检查，可提高淋巴瘤术前活检的准确率。近年来，随着超声内镜技术的开展，已能够对胃淋巴瘤进行准确的Musshoff分期，并了解周围淋巴结的情况。该例患者行放大染色胃镜检查可见溃疡内侧壁，白苔边缘粘膜呈虫蚀样，小凹结构消失，毛细血管扭曲、增生，考虑恶性肿瘤可能，但多次活检均未提示明显肿瘤细胞;超声胃镜检查示伴胃外淋巴结肿大，综合考虑患者恶性肿瘤可能性大，建议行外科手术治疗，病理活检示胃弥漫大B细胞淋巴瘤，才明确诊断。因此，对于胃巨大溃疡，若单次活检不能明确，需采用放大染色胃镜、超声胃镜等多种技术手段，并多次取活检，但仍有部分患者最终需手术明确。 GDLBCL的主要治疗后端包括化疗、放疗和手术等，目前趋向于以化疗为主的综合治疗方案，并需根除HP感染。
发布于 16-08-31 11:09