主诉 病史

患者，男，67岁，因“中上腹痛2月余”来院就诊。 病史：患者于两月前无明显诱因下出现中上腹部疼痛，腹部用力时疼痛加重。6月26日至光华中西结合医院行上腹部及下腹部CT平扫，见残胃大弯侧实性团影。遂于7月12日至我院行胃镜检查见残胃大弯侧隆起性病变，8月4日行超声胃镜见残胃底体交界大弯侧粘膜下低回声区，诊断为残胃间质瘤，追问病史：24年前于我院行胆囊切除术、胃大部切除术。现拟“残胃间质瘤”收治我科手术治疗，病程中精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹部平坦，中上腹部、右下腹部可见陈旧性手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，无腹式呼吸，无胃肠蠕动波，无肠型。腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未及。无移动性浊音，无肝区肾区叩击痛。肠鸣音正常。直肠指检：未做。 辅查：血常规：白细胞 5.2 *10^9/L ，红细胞 3.81 X10^12/L ↓，血红蛋白 99 g/L ↓，细胞比积 31.1 % ↓，血小板 332 X10^9/L ，中性细胞百分比 65.1 % ，单核细胞绝对值 0.4 X10^9/L ，血小板平均宽度 9.2 % ↓，血小板压积 0.290 % 。白细胞 5.0 *10^9/L ，血红蛋白 136 g/L ，中性细胞百分比 62.4 % 。生化检验报告：白蛋白 44 g/L ，谷丙转氨酶 10 U/L ，谷草转氨酶 15 U/L ，总胆红素 7.6 μmol/L ，尿素 4.4 mmol/L ，肌酐 68 μmol/L ，尿酸 330 μmol/L ，血清钾 3.7 mmol/L 。免疫检验报告：HIV抗体 阴性 。放免DPC（同位素）检验报告：甲胎蛋白(AFP) 2.01 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 3.71 ng/mL ，前列腺特异抗原 2.278 ng/mL ，游离前列腺抗原 0.417 ng/mL ，fPSA/PSA 0.183 ，鳞状上皮细胞癌抗原 0.80 ug/L ，糖类抗原(CA125) 5.55 U/mL ，糖类抗原(CA153） 7.73 U/mL ，糖类抗原(CA199) 25.52 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 15.54 ug/L ，糖类抗原(CA242) 11.73 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 22.68 IU/ML 。凝血未见异常。 腹部CT（2016.6.26，光华中西结合医院）：胆囊、胃术后，残胃大弯侧实性团影。胃镜（2016.7.12，我院）：残胃粘膜下病变性质待定 残胃吻合口炎 。（吻合口）：粘膜组织慢性活动性炎。 超声胃镜（2016.8.4，我院）：残胃底体交界大弯侧粘膜下隆起，可见粘膜下低回声区，大小3.0*2.0cm，形态欠规则，边界尚清，内部回声尚均匀。上腹部CT：1.胃术后，残胃体部肿块，考虑间质瘤可能大，请结合临床。2.肝右叶病灶，血管瘤可能大，建议随访。3.胆囊未见明确显示，胆总管扩张，末端小结石待排，请结合临床病史。

诊断 处理

术前诊断： 残胃间质瘤，胃大部切除术后。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行腹腔镜下胃间质瘤切除术。腹腔镜腹腔探查：肠系膜、肝脏、腹壁等无转移性结节，肿瘤位于残胃胃大弯侧，肿块大小约５cm，质硬，肿块向腔外生长，行腹腔镜下残胃间质瘤切除术。术程顺利，术中出血少，未输血，标本送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理：肿瘤的发生：原发性，肿瘤的部位：胃，具体的部位：肌层，肿瘤的数量：1个肿瘤，大小：4.5*3.5*3cm，组织学形态：梭形细胞型，核分裂计数：<1-2个/50HPF，肿瘤性坏死：无，瘤细胞异型性：轻度异型，进展危险评估：非常低（残胃）：胃肠道间质瘤，肿瘤位于肌层。肿瘤组织免疫酶标记结果：Dog-1(+)、CD117(+)、CD34(+)、Ki67(5%+)、S100(-)、SOX10(-)、P53(-)、EMA(-)。术后诊断：胃肠道间质瘤（残胃）。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为胃肠道间质瘤（残胃）。 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一种独立的肿瘤，临床并非十分罕见。对GIST的组织发生、病理特征、临床特点、诊断依据，以及分子靶向药物Imatinib治疗进展做一简要叙述，对临床肿瘤学工作者会有一定帮助。定义：GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体?琢(PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞､上皮样细胞､偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性｡胃肠道的间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤.其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估.如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视野则认为是良性的.而本例患者的病理结果显示低度恶性，综合患者意愿建议行格列卫治疗，来降低复发风险。