主诉 病史

患者，女，62岁。因“发现左肺大泡20余天。”步行入病房。 病史：患者20余天前因“原发性甲状腺功能减退”在我院住院，行胸部CT, 1、考虑左侧气胸，肺压缩约40%-50%。于2016年4月19日在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，引流出中量气体。复查胸部CT提示与2016年4月19日片比大致相同。考虑左肺巨大肺大泡可能性大，建议患者行胸腔镜下左胸腔探查（备肺大泡切除术）。患者及家属表示理解，要求出院休养一段时间后再返院手术，病情稳定，予出院。患者偶有咳嗽，痰量少，无带有血丝，无血块，为泡沫样痰，无胸闷、气促，乏力，无呼吸困难、胸痛、心悸，无发热、畏寒，无午后潮热、盗汗，无腹胀、腹痛，无返酸，嗳气等症状。现为手术治疗前来我院就诊，门诊拟“左肺大泡”收入我科，起病以来，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：有“高血压2级 高危”10余年，平素不规律服用降压药。有“腔隙性脑梗塞”病史2年，平素不规律服用“血栓通胶囊(0.18g口服qd)药物治疗。有“原发性甲状腺功能减退症”半年余，服用“左甲状腺素钠片50ug qd”治疗，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T36.8℃，P58次/分，R19次/分，BP158/91mmHg，发育正常，神志清楚，对答切题，步行入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。呼吸平顺，胸廓对称，无畸形，双肺语颤对称，正常，右肺叩诊清音，左肺叩诊过清音，右肺呼吸音清，左肺呼吸音减弱，双肺未闻及啰音。心前区无隆起或抬举性搏动，未扪及震颤，心界不大，心率58次/分，心律齐，P2无亢进，第二心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢活动正常，双下肢无浮肿。 肺功能：中度限制性肺通气功能障碍，小气道功能异常。 心电图：心率53次/分，窦性心动过缓，房性早搏，T波倒置。 胸部CT：1、考虑左侧气胸，肺组织压缩约50%，与2016年4月24日胸部CT片相仿，请结合临床。2、慢性支气管炎、肺气肿并双肺局部炎症，大致同前。3、主动脉型心，主动脉粥样硬化。4、纵膈多发小淋巴结。 血气分析：二氧化碳分压 42.7(mmHg)，氧饱和度 97.2(%)，氧分压 77.2(mmHg)，PH 7.381，甲功七项：总T3(E) 1.26(nmol/L)，游离T3(E) 3.36(pmol/L)，游离T4(E) 13.94(pmol/L)，促甲状腺素(E) 9.10(μIU/ml)，总T4(E) 70.16(nmol/L)，甲状腺球蛋白抗体(E) <10(IU/ml)，Anti-TPO(E) 25.92(IU/ml)，肾功能：尿素氮 4.11(mmol/L)，超氧化物歧化酶 96(U/ml)，胱抑素 0.61(mg/L)，肌酐 63(umol/L)，尿酸 449(umol/L)，肝功能：总胆红素 6.7(umol/L)，球蛋白 31.00(g/L)，间接胆红素 4.20(umol/l)，γ-谷氨酰转肽酶 15(U/L)，亮氨酰氨基肽酶 24.0(U/L)，丙氨酸氨基转移酶 4(U/L)，直接胆红素 2.5(umol/L)，门冬氨酸氨基转移酶 15(U/L)，白、球蛋白比例 1.10，白蛋白 34(g/L)，总蛋白 65(g/L)，电解质：钾 3.92(mmol/L)，钙 2.00(mmol/L)，钠 143.0(mmol/L)，氯 103.8(mmol/L)，血常规：红细胞计数 5.07(10E12/L)，血小板计数 280(10E9/L)，白细胞计数 5.96(10E9/L)，血红蛋白浓度 111(g/L)，中性粒细胞计数 3.70(10E9/L)，中性粒细胞比例 0.621，心肌酶：乳酸脱氢酶 147(U/L)，肌酸激酶同工酶(质量) 0.35(ng/ml)，肌酸激酶 63(U/L)，乳酸脱氢酶同工酶1 22(u/L)。

诊断 处理

根据病史、体征及辅助检查，术前诊断：1、左肺巨大肺大泡2、原发性甲状腺功能减退症（131I治疗后） 3、高血压病2级，高危。鉴于肺大泡巨大，对肺功能有影响，有手术指征，手术方式为全麻下行胸腔镜下左胸腔探查（备肺大泡切除术）。2016-05-24予患者在全身麻醉胸腔镜下行左下肺大泡切除术，胸膜粘连烙断术。 手 术 程 序： 平卧位，麻醉诱导插左侧双腔管，留置导尿管，改右侧卧折刀位，安尔碘消毒皮肤，常规铺巾，贴皮肤保护膜。腋中线第七肋间作进镜口，腋前线第四肋间作4cm操作口，切口置放切口保护器。术中探查见：左侧肺少许胸膜粘连，左下肺基底段见一巨大肺大泡，大小约15cm*10cm，有蒂，蒂宽约1.5cm，周围肺受压萎陷。予超声刀，电勾分离左侧肺胸膜粘连，用强生echelon 60金钉1个经蒂部切除肺大泡。左下肺部切口轻度渗血，予大号Homorlock夹闭止血。冲洗胸腔，胀肺检查肺无漏气。放置28FR胸管，常规关胸。术毕。手术中麻醉平稳，经过顺利，术中出血约10ml。 术后予预防感染、化痰、提高免疫力、吸氧等对症支持治疗，患者恢复良好，顺利出院。

随访 讨论

巨大肺大泡常容易被误诊为气胸，本病例开始时亦被误诊为气胸并行胸腔闭式引流术，有时两者很难鉴别，鉴别要点为巨大肺大泡的透明空腔的边缘是凹向内，而气胸时透明空腔的边缘是凸向外，虽然理论如此，但实际临床工作中还是常会发生误诊。 就医学理论而言，肺大泡膨胀性扩张，挤压正常肺组织，增加生理性死腔，使得肺功能进一步受损，因此巨大肺大泡一般建议患者手术治疗，但不是非手术不可，部分患者带着巨大肺大泡生活很多年无明显症状，但我们常告诫患者如不手术治疗就须冒肺大泡突然破裂时可能导致的危及生命的风险。 手术方式主要为胸腔镜下肺大泡切除术，也可行大泡引流术、肺叶或肺段切除术。常常肺大泡虽大，但其伴有窄基底，手术切除很容易，本病例即是如此，肺大疱基底很窄，仅击发一枪就将整个肺大疱完整切除，手术很简单、快速。但如病例选择不当，则手术风险较高，据文献报道，手术死亡病例多见于巨大肺大疱伴弥漫性肺气肿的病人，因此对此类病人合并单发巨大肺大泡可采取改良大疱引流术，手术切口小，减少开胸手术创伤所致并发症和围手术期死亡率，对呼吸功能差或身体素质差的患者安全、有效。本病例采取胸腔镜下肺大泡切除术，手术效果良好，术后恢复快。