主诉 病史

2016年8月12日，在第十三届北京骨科年会上，北京医学会骨科学分会脊柱学组解读了北美脊柱协会(NorthAmerican Spine Society，NASS)发布的成人峡部裂型腰椎滑脱症诊疗指南。 在解说诊疗指南之前，我们先来说说关于成人峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗一些临床研究报告。 腰椎滑脱症是慢性腰腿痛的常见原因之一，在椎峡部裂是指上、下关节突和横突间连接的骨结构临床上分为峡部裂型滑脱和退变型滑脱两大类。腰在腰椎反复过伸和旋转运动的应力作用下发生疲劳性断裂，并在此基础上合并患椎椎体向前滑移，即峡部裂型滑脱。 随着脊柱内固定技术及材料科学的发展，手术治疗峡部裂型腰椎滑脱已逐渐成为主要 治疗方法，滑脱减压、固定和植骨融合是目前公认的主要治疗方法。但关于腰椎滑脱是否需要复 位、如何进行复位，一直存在着争议。 我们自 2006年10月至2011年11月，我们对78例成人峡 部裂型腰椎滑脱患者采用椎间隙撑开复位、椎间融 合内固定术治疗，现将其临床资料及随访结果进行回顾性分析，并探讨其临床可行性。 资料与方法 一、一般资料 本组78例中，男42例，女36例。年龄41 ~ 69岁，平均52.4岁。病程3个月至7年，平均 38个月。患者主诉下腰痛、或下肢根性痛、或间歇 性跛行，或三主症相互伴随；一般既往多有腰部外 伤史而未引起重视；查体可有腰椎局部压痛、活动 受限、下肢不同程度的感觉、运动障碍等。 术前均进行详细查体，记录神经定位体征。所有病例均拍 摄站立位腰椎正、侧位及过伸、过屈动力位片和行 腰椎MRI检查，影像学检查与查体定位相符。病变节段：L3峡部裂3例，L4峡部裂28例，L5峡部 裂47例。 滑移程度在侧位X线片上测量（上位椎体 在下位椎体上的相对滑移距离/下位椎体的水平长 度X 100% )。按Meyerding分度：I度滑脱25例， II度滑脱47例，III度滑脱6例，滑移程度为 (39.3±10.9)%(8%~65%)。

查体 辅查

二、纳入与排除标准 纳人标准： （1 )年龄35 ~ 70岁； （2 )影像学显示腰椎1 ~ 2个节段的峡部裂型腰椎滑脱伴或不伴有 相应神经根受压的症状和体征； （3 )经正规保守治 疗至少6个月无效者。 排除标准： （1 )退变型腰椎滑脱； （2)伴有严重骨质疏松症、代谢性骨病、肿瘤、感染、金属过敏者； （3 )既往有腰椎手术史，留有严重的瘢痕； （4 )先天性或创伤性畸形、病变椎间隙明显狭窄者。 三、手术方法 本组病例全部采用全身麻醉，患者俯卧于腰桥上，手术中调整腰桥使髋、膝关节伸直以维持腰前凸。取后正中切口，沿棘突两侧骨膜下剥离骶棘肌 至关节突关节外侧缘，术中注意护棘上、棘间軔带及小关节囊。 根据Weinstein定位法于病变节段的 两侧相应位置植人椎弓根螺钉。选择有下肢神经症 状的一侧（或症状较重的一侧）行半椎板及预融合椎间隙的小关节突切除术，并彻底显露该侧的硬膜、 预融合椎间隙及该间隙上下神经根。 在硬膜侧缘放置神经拉钩保护神经根，切开纤维环，矩行切开椎 间盘的后部，髓核钳夹除部分髓核组织，特制绞刀在确保硬膜囊及神经根不受伤情况下，处理上、下软骨板，注意保留上下骨性终板不被破坏，依次用撑开器撑开椎间隙，直至获得满意的椎间高度，撑开器维持撑开的同时，用预弯的纵杆连接对侧的椎 弓根螺钉，并临时锁紧钉棒系统，以维持椎间隙撑 开状态。 选择相应大小的融合器，植入融合器前， 将切除下来的椎板、关节突等骨块剔除软组织、修剪成细小的微粒骨后植人椎间隙，并用植骨板将其 推向一侧。融合器中空部分用上述微粒骨填塞，将融合器与矢状面呈30°~ 45°植人椎间隙，使融合器植人合适深度，一般要求融合器距椎体后缘不少于5 mm。先松开对侧锁紧螺母，然后双侧分别加压抱紧，重新锁紧钉棒系统，以恢复腰椎生理曲度。 如患者伴有双侧下肢症状，则行对侧的神经根管减压术。经棘突根部行对侧的潜行减压。术中透视确认融合器及椎弓根螺钉位置良好，常规放置引流管 后逐层缝合伤口，术后24 ~ 48 h拔除引流管，术后常规应用抗生素。术后按指导行腰背肌锻炼，术后 2周腰围保护下地活动，3个月后正常活动。

诊断 处理

四、随访及评价方法 术后3个月、6个月、1年定期复查，1年后每 半年复查1次。临床疗效采用Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index, 0DI ) 和视觉模拟评 分（visual analogue pain score, VAS )评价。采用患者满意度（patient satisfaction index，PSI) 平价患者术后满意度情况。PSI的评分方法为：1分为“手术达 到我的期望”；2分为“手术结果没有完全达到预 期的疗效，如果重新选择，我愿意接受同样的手术来得到这个疗效”；3分为“手术有帮助，如果重新选择，我不会做同样的手术来得到这个效果”；4分为“与手术前相比，我的症状没有变化或者 更差”。 手术前后及末次随访时摄站立位腰椎正侧位、左右斜位、过伸过屈位X线片，所有患者术前均行 腰椎MRI或CT扫描（图1 )。X线检查主要观察腰 椎曲度、稳定性、椎间融合及滑脱复位等情况。由两位不参加治疗的医师分别通过侧位动力X线片确定腰椎融合的情况，如果X线片不能确定则行腰椎薄层CT扫描三维重建。 椎间融合的标准采用Suk 等标准判断： （1)明确的骨小梁穿过椎间隙； （2)过伸过屈侧位X线片融合节段间的角度变化< 4°; (3)融合器与椎体间的界面无明显的透光影。只有符合以上三个标准者，才确认为达到坚强融合。滑脱复位情况用滑脱复位率[(术前滑移度-术后滑 移度）/术前滑移度x 100% ]表示。所得结果皆为第一、第二作者独立测量数据的平均值。 五、统计分析 应用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理，手术前后各变量用X±s来表示。对术前、术后以及末次随访的临床疗效客观评价和影像学指标的变化采用配对t检验进行分析。P<0.05为差异有统计学 意义。 结 果 所有病例均获得24 ~ 83个月随访，平均41个月。术中出血平均340 ( 150 ~ 960 ) ml,手术平均时间118 ( 70〜230 ) min，平均住院时间9.8天。术中硬膜撕裂3例，与瘢痕粘连及操作不仔细有关，在术中予以修补，术后未出现脑脊液漏。本组4例出现一过性神经损伤，可能为神经拉钩压迫、牵拉刺激神经根所致，术后给予神经营养药物治疗， 随访时已恢复正常。术后切口均I期愈合，无深部感染并发症发生。 本组病例0DI指数术前（60.7 ± 9_8 ) %、术后3个月为（24.5 土 5.2 ) %、末次随访为（24.1 ±4.9 ) %,与术前相比差异有统计学意义 (P< 0.05 ),随访期间腰椎功能状况得到明显改善。 VAS评分术前6.7 ±1.5、术后3个月为1.9 ±1.4、末次随访为1.7 ±1.3,与术前相比差异有统计学意义（P< 0.05 )。末次随访时患者PSI为1.4。 影像学检查未见植人物松动、断裂，融合器无明显下沉及移位。2例术后2年在融合器周围可见透亮带，考虑假关节形成，但融合器及螺钉位置无改变，患者无明显腰痛，继续随访观察。滑移程度由术前的 (39.3 ± 10.9) %降至术后3个月（9.9 ± 3_5) %，末次随访为（9.8 ±4.1 ) %,与术前相比差异有统计学意义（P< 0.05 )，滑脱复位率为75.1%。按照上述融合判断标准，76例在术后1年内融合，术后2年融合率为97.4%。

随访 讨论

讨 论 腰椎峡部裂多与剧烈活动、外伤以及长时间后伸姿势有关。由于腰骶角的存在，L4和L5椎弓峡部是脊柱剪应力最集中的区域，所以该处最容易发生应力骨折，骨折后向前的剪应力可使椎体向前滑移，故峡部裂型腰椎滑脱临床多见于L4和L5，尤以L5最多。腰椎滑脱可诱发椎间盘退变，而椎间盘退变又可使滑脱进一步加重，两者相互影响，一旦形成后很难自行愈合，且会有比较明显的疼痛，疼痛是患者要求手术所要解决的主要目的。 治疗腰椎滑脱症最主要的目标是减压、固定和融合。随着脊柱内固定技术及材料科学的发展，脊柱融合内固定已广泛应用于腰椎滑脱症的治疗。目前，对于青少年峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗还是存在很多争议的，有学者认为利用钢丝、螺钉或者椎板钩对断裂的峡部进行直接的修复治疗也可以取得不错的临床疗效。 本研究主要探讨的是成人峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗，成人的峡部裂 型腰椎滑脱与青少年还是有很大的区别的，成人的峡部断端往往存在大量的瘢痕和增生骨，直接进行峡部修复往往很难获得成功。目前，学者们对应用脊柱融合内固定技术治疗成人峡部裂型腰椎滑脱意见比较一致，但关于滑脱椎体是否需要复位及复位程度如何，目前仍有争议。 很多学者都主张借助脊柱矫形内固定系统或其他方法尽量复位滑脱椎体，他们认为解剖复位是治疗腰椎滑脱和恢复矢状径减小所致椎管狭窄的基础，滑脱椎体的解剖复位能恢复腰慨椎序列，增大复位后的椎体间接触面积，有利于椎体间的植骨融合；同时复位还可以改善腰慨段后凸畸形，改善姿势和外形，有利于恢复脊柱的正常生物力学。但Pcmssa等认为对腰椎滑脱进行原位融合也可以取得满意的效果，相反过度地强求解剖复位往往会带来许多并发症。 腰椎滑脱的病理过程常伴有椎间盘退变、椎间隙狭窄、前纵韧带和后纵韧带松弛，导致脊柱的稳定性明显下降。本研究所采用的椎间撑开复位是通 过撑开栓由小到大对椎间隙逐渐撑开，逐步恢复椎间高度，借助椎节周围非骨性组织，主要是前、后纵韧带及纤维环等张应力增加以对滑脱的椎体进行复位，即“撑开-压缩-稳定”原理。通过椎间隙撑开，可以较好地恢复椎间高度，恢复腰骶角，滑脱也可部分复位。 这是依靠脊柱本身解剖来进行的自主复位，这点与借助内固定螺钉来完成复位的提拉复位不同，因而螺钉承受的应力较小且更符合腰椎本身的生物力学特性，所以椎弓根螺钉系统只需 选用原位固定系统即可，极大地降低了由于应力疲劳所导致的内固定失败比例[1M8]。本组所有患者滑移程度术前为（39.3 ± 10.9 )%，术后末次随访显著 降至（9.8±4.1 ) %，滑脱复位率为75.1%; 0DI、 VAS评分均较术前显著改善，至少2年的随访未 见植人物松动、断裂。 在术中我们发现对于大多数 I度滑脱病例撑开足以完成复位，而对于II、III度滑脱，通过椎间隙撑开，可以较好地恢复椎间高度，恢复腰舐角，滑脱也可部分复位。因此，我们主张对滑脱椎体进行尽可能复位，但不强求完全的解剖复位，如强行完全复位，易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤以及螺钉松动等并发症，相对于解剖复位，矫正腰骶段后凸畸形、恢复滑脱椎间隙的高度、重建符合生理要求的生物力学内环境更为重要。 腰椎滑脱的病理过程常伴有黄韧带肥厚、峡部裂处瘢痕增生、骨赘形成等，部分病例合并椎间盘突出，手术减压范围应根据术前临床症状、体征及影像学检查而定，本组滑脱椎体行全或部分椎板切除并处理以上病变组织，扩大神经根管，然后行椎间植骨融合。需要强调的是任何椎体复位内固定都是暂时的，恢复椎管形态、改善神经症状和姿态的恢复具有重要意义，椎间融合、稳定腰椎才是保证临床疗效的关键。 目前植骨融合方法较多，本组病例采用椎间单枚融合器、自体骨植骨融合，术后2年融合率为97.4%。使用椎间融合器可以较好 地维持椎间隙高度，分担螺钉的应力，从而减少椎弓根螺钉的断裂、松动。椎弓根螺钉系统及椎间融合器的联合使用可提供前、中、后三柱支撑，符合 Dermis三柱理论，同时可恢复椎间高度及腰椎的生理曲度，尤其是矢状位生理序列，使载荷分配趋于正常化，为重建脊柱稳定提供了良好可靠的方法。 需要注意的是，在行椎间植骨融合前，一定要彻底摘除滑脱节段的椎间盘组织，保证有足够的融合面积；注意上下终板的处理，纤维环、软骨板要彻底清除，仅保留骨性终板；置人融合器前，强调在融合器前方及侧方植人自体碎骨并夯实。本组中切除 的游离椎弓及神经根管减压时所切除的碎骨块骨量足够用于椎体间植骨，随访时所有病例均达到骨性 融合，说明椎体间植骨量是足够的。