主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者男，48岁，8年前双眼高度近视植入前房角支撑型的有晶体眼人工晶体，3年前左眼外伤，导致晶体虹膜脱失，行玻切术。现角膜混浊大泡。

查体 辅查

图一：左眼角膜大泡，眼压Tn，光感光定位好。 图二：我们给予闭合式穿透性角膜移植术，术后视力0.25！＋2.0DS／－2.25DC＝0.3。 图三：两月后患者希望治疗右眼。右眼患者因为术后角膜水肿，内皮少，于半年前在外院去除IOL，现在角膜轻度水肿，晨雾晚晴症状明显。还有高度近视。Vod:0.02，－14DS/－4.0DC＝0.4。 图四：共焦显微镜检查，内皮质优316个／mm2。

诊断 处理

问题： 右眼目前如何治疗？ 该患者已经出现了内皮功能失代偿，影响了视觉治疗，因此，应该可以做角膜内皮移植了。但是因为同时有高度近视，左眼也接近正视，轻度偏远视，所以，右眼应该也进行屈光矫正。 最合适的应该是晶体摘除联合人工晶状体植入。但是右眼目标屈光状态应该是什么？3D近视以便看进方便？正视看近戴花镜？还是内皮移植再做ICL? 考虑到患者已经48岁了，调节力很弱，所以，不考虑ICL。因为考虑到患者左眼屈光状态轻度远视，又不太适合做IOL悬吊（受伤、多次手术、无虹膜），所以，我们建议患者右眼接近正视以与左眼平衡。但是患者考虑再三还是要求保留3D近视，以方便看手机等。 关于晶体手术是否可以与内皮移植同时做，原则上可以同时做，也可以先做晶体手术，以后再做内皮移植。最好不要先做内皮移植，因为再次晶体手术时会增加内皮的损伤，尽管可能屈光度能更准确一点。 因为我们正好有合适的供体角膜，所以我们做了联合手术，晶体选＋6D以便保留－3D近视。 图一：晶体测算结果。利用我的LSW1公式计算得出正视需要＋3D晶体，近视－3D左右需要＋6DIOL。 图二：phaco+IOL+内皮移植术后，视力0.5，验光－1.25DS／－3.25DC＝0.5 相信随着时间延长，散光还会逐步减小。

随访 讨论

1、前房型IOL导致内皮功能失代偿应得到确认，如果发现术后内皮密度持续下降，应该尽快取出晶体。如果内皮密度符合标准，可以植入ICL，如果不符合标准，建议戴镜。是在要求摘镜的，可以做phaco+IOL，但是多数患者没有合适的多焦晶体，因此，术后还面临保留轻度近视还是正视的问题，这就要具体问题具体分析。看手机多的人，应该留近视比较方便。 2、对于接近失代偿的患者，可以先做phaco+IOL，如果术后失代偿，可以做内皮移植，如果不失代偿，可以随访观察。 3、对于已经失代偿的，可以内皮移植和晶体置换同时进行，也可以分开进行。 4、通过推注方式植入内皮的，手术已经与超声乳化切口一样，属于屈光性手术了，效果可靠。 本病例尽管术后有近视和散光，但是视力仍然达到了最佳矫正视力，说明高度近视对低度屈光不正的耐受性较好。