主诉 病史

主诉：皮肤及巩膜黄染10余天 病史：患者10多天前无明显诱因出现皮肤及巩膜黄染，伴发热及皮肤瘙痒，厌食、厌厌油，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便黄，大便色白。于9天前就诊于地方中心医院，行肝胆脾胰超声提示：肝外胆管梗阻，胆总管末端实质性低回声，性质待定；增强CT提示：肝内外胆管扩张，胆道低位梗阻，胆总管末端壶腹乳突区占位性病变可能，现患者为进一步治疗就诊于我院，门诊以“梗阻性黄疸”为诊断收入病房。病来伴发热，体温最高可及39.0℃，全身乏力，饮食较差，睡眠可，小赤黄，大便色白，体重减轻近10公斤。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，右侧肋弓下可触及胀大胆囊，肝脾肋下未触及，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 辅查：血清学检查肝功能提示总胆红素301.8 umol/L,以直接胆红素升高为主。 EUS：内镜所见：十二指肠乳头处肿大，表面增生，黏膜充血糜烂，取组织5块。超声所见：探头置于胃体、十二指肠处扫查，壶腹部见一低回声肿块，形态不规则，内部回声不均，累及末端胆管，切面大小约25x20mm，胆总管全程囊性扩张，最宽处直径约30mm，主胰管直径约4mm。 提示：1.壶腹部低回声肿块，请结合病理 2.胆总管囊性扩张 腹部CT： 胆囊增大，肝内、外胆管明显扩张，胆总管最大左右径约4.1cm，胆总管末端似见软组织结节影，向肠腔内突出，边界模糊，直径约为18mm，增强扫描轻度强化。 肝脏大小、形态正常，肝内密度均匀，未见异常密度影。胰管显影，胰实质内未见异常密度影。脾不大。 提示：低位胆道梗阻，胆总管末端占位？请结合EUS检查。 经EUS细针穿刺活检，病理回报绒毛管状腺瘤。

诊断 处理

诊断： 梗阻性黄疸 （壶腹）绒毛管状腺瘤 治疗：全麻探查腹腔：肝脏於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，可触及十二指肠乳头直径1厘米质硬肿物，胆囊明显增大，约15×8×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，直径约3cm，结合术前病理，术中诊断十二指肠绒毛管状腺瘤，行胰十二指肠切除术,胆囊切除术，术中送冰冻病理，证实恶性。术后病理镜下见胆总管见癌细胞排列呈筛状，不规则腺样，浸润性生长，侵及十二指肠壁及胰腺边缘。（胆总管末端）腺癌（中分化），侵及胰腺边缘，断端及大网未见癌，慢性胆囊炎。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，最高336U/L,，证明无胰瘘发生。术后复查腹部CT， 胆囊未见显示，胃、空肠吻合口未见明显壁增厚，可见引流管影，肝内胆管稍扩张较前未见明显变化，壁稍增厚同前，胰腺引流管拔除，肝门部小肠肠壁仍略增厚。术后恢复顺利，2周出院。胆管癌部位不同，手术方式也不同。按照位置，分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，肝内胆管癌及胆管细胞型肝癌，治疗上肝部分切除即可，一般不清扫周围淋巴结。肝外胆管癌又根据距离肝门的远近分为高位胆管癌（肝门胆管癌），中位胆管癌，低位胆管癌，本例胆管末端腺癌属于低位胆管癌。累及到肝总管分叉以上的肝门胆管癌（Bismuth Ⅲ ，Ⅳ型 ）一般需要切除肝门胆管，部分肝脏，廓清肝十二指肠韧带及腹腔干周围，未累及到肝总管分叉的肝门胆管癌（Bismuth Ⅰ， Ⅱ型）以及中位胆管癌，需要切除肝门胆管，部分胆总管，廓清肝十二指肠韧带及腹腔干周围，当然近远端胆管切缘必须送冰冻病理，尽量做到R0切除。像本例这样低位胆管癌，治疗上与胰头癌相似，行胰十二指肠切除术。需要提出的是如果胆总管末端肿瘤最终病理证实良性，选择胰十二指肠切除术还是局部切除，存在争议，我们经验更倾向于胰十二指肠切除治疗。