主诉 病史

主诉： 巩膜黄染20天 病史：患者20天前巩膜黄染,就诊于阜新市某医院，血清学检查总胆红素76umol/L，直接胆红素48umol/L，内镜下行ENBD引流，巩膜黄染有所缓解，但饭后上腹部不适，小便仍黄，大便颜色无明显改变，无皮肤瘙痒。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸”为诊断收入院，病来无发热，无呼吸困难，饮食欠佳，近一周无大便，睡眠尚可，体重减轻3公斤。

查体 辅查

查体：神淸语明，留置ENBD引流管，引出黄色胆汁，全身皮肤及巩膜黄染，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，未触及包块，肋下可触及胆囊，无触痛，全腹软，右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无异常，生理反射正常，病理反射未引出。 辅查：血清学检查总胆红素55.4umol/L，以直接胆红素升高为主。 CT：肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，肝右叶见圆形低密度影，约6mm。肝内外胆管未见明显扩张，肝门部见留置ENBD管，胆囊不大，胆囊壁略厚，周围少许渗出。胰腺形态密度未见异常。脾不大。 双肾上腺大小、形态及密度未见异常。双肾多发圆形低密度影，增强扫描未见强化，较大者约9mm，左肾体积适中，肾实质形态及密度未见异常。肾周脂肪间隙清晰，与邻近组织分界清楚。 膀胱充盈饱满，形态规则，膀胱壁未见增厚。子宫及附件未见明确异常。盆腔肌肉韧带沿正常走行。肠管管壁未见明显增厚。 提示：胆囊炎；ENBD管留置中，请结合治疗经过。肝右叶小囊肿。双肾多发囊肿。 EUS：内镜所见：十二指肠乳头肿大，表面充血糜烂。 超声所见：超声探头置于十二指肠降部，见壶腹部低回声区增大，大小约20x16mm，内可见强回声光团，大小约11x6mm，近端胆总管扩张，直径约15mm，胰管未见扩张，直径约2mm。乳头取组织3块。 提示：考虑十二指肠乳头结石崁顿。 病理回报十二指肠乳头粘膜慢性炎症。

诊断 处理

诊断： 胆总管末端结石 梗阻性黄疸 十二指肠乳头慢性炎症 治疗：行ERCP，进镜至十二指肠，选择性胆管插管顺利，造影见胆总管等肝内外胆管扩张，未见确切充盈缺损，可见十二指肠乳头肿大，充血，造影见胆总管直径约1.5cm，行乳头肌切开，网篮套取，未见结石排出，予以乳头内取组织8块，留置鼻胆引流管，术终。术后病理回报十二指肠乳头腺癌，中低分化。全麻下手术探查：肝脏无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及十二指肠乳头2.0×1.5cm质硬肿物，界不清，胆囊略增大，约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，直径约1.6cm，行胰十二指肠切除术。术后病理十二指肠乳头腺癌中分化，浸润全层。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，无升高，提示无胰瘘发生。复查腹部CT， 胰十二指肠及胆囊术后改变，胃肠吻合口清晰，无增厚。上腹部多发渗出，局部少量积液，双肾周筋膜增厚。上腹见多枚引流管。结肠肝曲水肿增厚。 肝右叶小圆形囊状低密度影及双肾多发圆形低密度影同前。 双侧胸腔内后部见新月形液性密度影，双肺下叶高密度斑片。提示上腹部散在渗出及少量积液，双侧胸腔少量积液，双肺膨胀不全。术后2周顺利出院。该患术前检查包括腹部CT和EUS，ERCP及病理，倾向胆总管结石，合并十二指肠乳头炎症，遂先经内镜取石，但是并未发现结石，幸好有Oddi括约肌切开后的再次病理，得以明确诊断恶性，最终患者诊治无误，顺利出院。临床上会遇到类似危险情况，一是胆总管末端结石，误行胰十二指肠切除，一般是由于缺少超声内镜检查，仅凭CT或MR检查；另一种情况就是本例差点发生的，恶性肿瘤误诊为结石，在这种情况下，一旦诊断为胆总管结石却并未取出结石，一定要再次取病理，内镜下一般是Oddi括约肌切开后再取，如果发生在受术中，最好经过胆道镜直视下取病理，增加准确性，防止假阴性。