主诉 病史

患者女性，65岁，以“间断咳嗽咳痰3月余，加重20天”为主诉入院。 现病史：患者3个多月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，为白色泡沫样痰，稍有气短，夜间可平卧，偶有夜间憋醒，无咯血胸痛，曾就诊于当地医院住院治疗，诊断为“肺部感染”，在院期间予患者“替硝唑”“哌酮”“沐舒坦”等对症治疗，病情稍好转后出院。患者自述20天前咳嗽咳痰症状较前加重，伴间断午后低热，体温37.5摄氏度左右，伴夜间盗汗，伴恶心，曾呕吐几次，呕吐物为胃内容物，伴右侧胸部及后背部持续性疼痛，疼痛持续4-5天可自行缓解，间断发作，今为求进一步诊治入我院。患者病来常感乏力，无咯血无头晕头迷，无反酸烧心，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠欠佳，二便正常，近两个月体重减轻4公斤左右。

查体 辅查

查体：T36.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg，神清语明，查体合作，周身皮肤无黄染及出血点。巩膜无黄染，结膜无苍白，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，颈部浅表淋巴结未触及。双肺底呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝肋下未触及，双肾区无扣痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 辅助检查：结核感染T细胞斑点试验:A抗原刺激+γ-干扰素 17SFCs/2.5*105PBMC;B抗原刺激+γ-干扰素 13SFCs/2.5*105PBMC;结果 阳性;肝肾功、血清离子、血常规、CRP未见明显异常。心电图：窦性心律 心率 88 次/分 大致正常心电图。胸部HRCT：右肺多发支气管扩张合并炎症。心脏彩超：室间隔上部增厚；主动脉瓣退行性病变；左室舒张功能减低；静息状态下左室整体收缩功能正常。

诊断 处理

予患者II级护理，低盐低脂饮食；予患者联邦他唑仙联合可乐必妥静点抗感染治疗；羧甲司坦化痰，雾化；胸腺五肽调节免疫等治疗； 诊断：支气管扩张合并感染

随访 讨论

患者病史长，体质差，容易合并绿脓感染，注意看感染的细菌谱应该全面，正确应用抗生素治疗。